blanki-gosudarstvennaja_sluzhba-Spravka_o_dohodah_ob_imuschestve_i_obyazatelstvah_imuschestvennogo_haraktera_chlena_Pravitelstva_Ros
Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера члена Правительства Российской Федерации
________________________________________________________________________________
Утверждена Указом Президента Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 558
В Федеральную налоговую службу
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера члена Правительства
Российской Федерации
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(замещаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о являющихся объектами налогообложения доходах за
отчетный финансовый год с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г., ценных
бумагах и ином имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о
вкладах в банках, об обязательствах имущественного характера по состоянию
на конец отчетного периода (на отчетную дату):
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Вид дохода ¦ Величина ¦
¦п/п ¦ ¦ дохода <2> ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦
+----+------------------------------------------------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+------------------------------------------------------+-------------+
¦1 ¦Доход по основному месту работы ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+-------------+
¦2 ¦Доход от педагогической деятельности ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+-------------+
¦3 ¦Доход от научной деятельности ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+-------------+
¦4 ¦Доход от иной творческой деятельности ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+-------------+
¦5 ¦Доход от вкладов в банках и иных кредитных ¦ ¦
¦ ¦организациях ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+-------------+
¦6 ¦Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих ¦ ¦
¦ ¦организациях ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+-------------+
¦7 ¦Иные доходы (указать вид дохода): ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------+-------------+
¦8 ¦Итого доход за отчетный период ¦ ¦
----+------------------------------------------------------+--------------
--------------------------------
<1> Указываются доходы за отчетный финансовый год (с 1 января по 31
декабря).
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Вид и наименование ¦ Вид ¦ Место ¦ Площадь ¦
¦п/п¦ имущества ¦собственности ¦нахождения ¦ (кв. м) ¦
¦ ¦ ¦ <1> ¦ (адрес) ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+
¦1 ¦Земельные участки <2>: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+
¦2 ¦Жилые дома: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+
¦3 ¦Квартиры: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+
¦4 ¦Дачи: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+
¦5 ¦Гаражи: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------+-----------+---------------+
¦6 ¦Иное недвижимое имущество:¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3) ¦ ¦ ¦ ¦
---+--------------------------+--------------+-----------+----------------
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена Правительства Российской Федерации, который
представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Вид и марка транспортного ¦Вид собственности¦ Место регистрации ¦
¦п/п¦ средства ¦ <1> ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+
¦1 ¦Автомобили легковые: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+
¦2 ¦Автомобили грузовые: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+
¦3 ¦Автоприцепы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+
¦4 ¦Мототранспортные средства: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+
¦5 ¦Сельскохозяйственная техника:¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+
¦6 ¦Водный транспорт: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+
¦7 ¦Воздушный транспорт: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-----------------+---------------------+
¦8 ¦Иные транспортные средства: ¦ ¦ ¦
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦
---+-----------------------------+-----------------+----------------------
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена Правительства Российской Федерации, который
представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование и ¦Вид и валюта¦ Дата ¦ Номер ¦ Остаток ¦
¦п/п¦ адрес банка или ¦ счета <1> ¦ открытия ¦ счета ¦ на счете <2> ¦
¦ ¦ иной кредитной ¦ ¦ счета ¦ ¦ (руб.) ¦
¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+------------+-----------+--------+----------------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------+------------+-----------+--------+-----------------
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование и ¦ Место ¦ Уставный ¦ Доля ¦Основание ¦
¦п/п ¦ организационно- ¦ нахождения ¦ капитал ¦ участия ¦ участия ¦
¦ ¦ правовая форма ¦ организации ¦<2> (руб.) ¦ <3> ¦ <4> ¦
¦ ¦ организации <1> ¦ (адрес) ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+
¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------+--------------+-----------+---------+----------+
¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------------------+--------------+-----------+---------+-----------
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вид ценной ¦ Лицо, ¦ Номинальная ¦ Общее ¦ Общая ¦
¦п/п ¦бумаги <1> ¦ выпустившее ¦ величина ¦количество¦стоимость <2> ¦
¦ ¦ ¦ценную бумагу¦ обязательства ¦ ¦ (руб.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦
+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+
¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+
¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+-------------+----------------+----------+--------------+
¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----------+-------------+----------------+----------+---------------
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
_____________________________________________.
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие
в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Вид ¦ Вид и сроки ¦ Основание ¦ Место ¦ Площадь ¦
¦ п/п ¦ имущества ¦ пользования ¦пользования ¦ нахождения ¦ (кв. м) ¦
¦ ¦ <2> ¦ <3> ¦ <4> ¦ (адрес) ¦ ¦
+-----+--------------+---------------+------------+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----+--------------+---------------+------------+------------+----------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------+---------------+------------+------------+----------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------+---------------+------------+------------+----------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+--------------+---------------+------------+------------+-----------
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Содержание ¦ Кредитор ¦ Основание ¦ Сумма ¦ Условия ¦
¦п/п ¦обязательства¦(должник) ¦возникновения¦обязательства ¦обязательства ¦
¦ ¦ <2> ¦ <3> ¦ <4> ¦ <5> (руб.) ¦ <6> ¦
+----+-------------+----------+-------------+--------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+-------------+----------+-------------+--------------+--------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+----------+-------------+--------------+--------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+----------+-------------+--------------+--------------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------+----------+-------------+--------------+---------------
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________
(подпись члена Правительства Российской Федерации,
который представляет сведения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.