blanki-dopusk-Naryad-dopusk_na_proizvodstvo_rabot_v_mestah_dejstviya_opasnyh_ili_vrednyh_faktorov_pri_himicheskoj
Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов при химической чистке, стирке (рекомендуемая форма)
________________________________________________________________________________
Приложение 5
(рекомендуемое)
к Межотраслевым правилам
по охране труда
при химической чистке, стирке,
утвержденным Постановлением
Минтруда России
от 16 октября 2000 г. N 75
НАРЯД-ДОПУСК <*> НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ
--------------------------------
<*> Извлечение из СНиП 12.03.99 "Безопасность труда в строительстве".
Выдан "___" ____________ 200__ г.
Действителен до "___" ___________ 200__ г.
1. Руководителю работ ________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _______________________________________
(наименование работ, место,
__________________________________________________________________
условия их выполнения)
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или
могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее
производства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
-----------------------------------------------------------------
¦ No. ¦ Наименование ¦ Срок ¦ Ответственный ¦
¦ п/п ¦ мероприятия ¦ выполнения ¦ исполнитель ¦
+-----+-------------------+------------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
-----+-------------------+------------+--------------------------
Начало работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.
Окончание работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
------------------------------------------------------------------
¦ No. ¦ Наименование ¦ Срок ¦ Ответственный ¦
¦ п/п ¦ мероприятия ¦ выполнения ¦ исполнитель ¦
+-----+-------------------+------------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
-----+-------------------+------------+--------------------------
6. Состав исполнителей работ
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Фамилия, ¦Квалифика- ¦С условиями ¦ С условиями ¦
¦ ¦ имя, ¦ция, группа ¦работ ознако-¦ работ ¦
¦ ¦ отчество ¦по ТБ ¦мил, инструк-¦ ознакомлен ¦
¦ ¦ ¦ ¦таж провел ¦ ¦
+-------+------------+------------+-------------+----------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+-------------+----------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+-------------+----------------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+-------------+----------------+
¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------------+------------+-------------+-----------------
7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
(уполномоченный приказом
__________________________________________________________________
руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение структурного подразделения на
производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности согласованы ______________________
(должность, Ф.И.О.,
__________________________________________________________________
подпись уполномоченного представителя структурного
подразделения или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до __________________________________
(дата, подпись лица,
__________________________________________________________________
выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ _________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск ______________________
(дата, подпись)
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у лица, выдавшего наряд, второй - у ответственного руководителя работ).