blanki-bjudzhet-Zayavlenie_ob_annulirovanii_ranee_podannogo_zayavleniya_o_predostavlenii_edinovremennoj_vyplaty_za_s
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала
________________________________________________________________________________
В территориальный орган
Пенсионного фонда РФ
___________________________
(наименование)
___________________________
(Ф.И.О.)
___________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
документ _______________________ (вид документа, удостоверяющего личность),
__________________________________________________________________________,
(серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
место жительства __________________________________________________________
(сведения о месте жительства: почтовый индекс,
__________________________________________________________________________,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
действующий на основании __________________________________________________
(сведения о документе, подтверждающем полномочия
__________________________________________________________________________,
законного представителя (доверенного лица), - наименование, номер
и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя
(доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ,
подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица),
и дате его выдачи)
являясь законным представителем __________________________________________,
(Ф.И.О., статус - мать, отец, ребенок)
место жительства _________________________________________________________,
(сведения о месте жительства: почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
проживающ__ по адресу _____________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания, почтовый
__________________________________________________________________________,
индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
документ ________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
сертификат серия _____ номер __________ __________________________________,
(сведения об организации, выдавшей
сертификат, дата выдачи)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________.
Согласно п. 11 Правил подачи заявления о предоставлении единовременной
выплаты за счет средств материального (семейного) капитала и порядка ее
осуществления, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.08.2010 N
н (зарегистрировано в Минюсте РФ 20.08.2010 N 18214), прошу аннулировать
ранее поданное заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет
средств материнского (семейного) капитала.
______________ "___"________ ___ г.
(подпись)