(загс): форма № 11 заявление о расторжении брака (заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Заявление принято «____»________ 20___ г.,

рег.  № _______________________________

______________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака

№  ___________________________________

от «____»____________ 20____ г.

Государственная  регистрация  расторжения брака

назначена на «_____» ________________ 20____ г.

_____________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_____________________________________________

_____________________________________________

(контактный телефон)

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование1

(отметить
знаком V)

  Профессиональное:  высшее

неполное высшее  среднее

начальное

  Общее:  среднее (полное)

основное  начальное

Начальное

Не имею

  Профессиональное:  высшее

неполное высшее  среднее

начальное

  Общее:  среднее (полное)

основное  начальное

Начальное

Не имею

В каком браке состоял(а)1

(первом, повторном)

Количество общих детей,

не достигших совершеннолетия1

Место жительства2

Документ, удостоверяющий личность1

_____________________________

(наименование)

серия ________ № _____________,

_____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________

_____________________________,

_____________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ________ №  _____________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

_____________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта № ________________________________________  от «_____»______________ _____ г.

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим

решение суда о признании супруга недееспособным

приговор суда о лишении супруга свободы на срок ______________

от «_____» _______________ 20___г., ____________________________________________________

(наименование суда)

____________________________________________________________________________________

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию ________________________________

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака3 (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга,

отбывающего наказание в виде лишения свободы __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна
недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________