Приложение 5

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 27 декабря 2006 г. N 477

                            СЕРТИФИКАТ

               ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АНТИТЕЛА К ВИРУСУ

                  ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)

                           CERTIFICATE

                   OF TEST ON ANTIBODIES TO HIV

Я, ___________________________________, настоящим подтверждаю, что

     (фамилия, имя, отчество врача)

I, __________________________________________, herebi certifi that

                    (name of doctor)

__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество пациента)

__________________________________________________________________

              (name of patient) (паспорт/pasport)

__________________________________________________________________

                (дата рождения) (date of birth)

был(а) обследован(а) _____________________________________________

                         (дата тестирования) (date of testing)

Определение  антител  к  ВИЧ-1  и  ВИЧ-2 всех  классов  (IgG, IgM)

методом иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом.

HIV-1 and HIV-2 antibodi (IgG, IgM) existense is NEGATIVE.

Подпись главного врача КВД ____________________    М.П.

Подпись врача _________________________________

                     (doctors signature)

Подпись обследуемого __________________________