Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях (образец заполнения). Вариант 2
Страхователю/-территориальному
органу страховщика,-
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему
пособие,
Общество с ограниченной
--------------------------------
ответственностью "Лето"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)
от застрахованного лица
Абезина Юрия Александровича
--------------------------------
(фамилия, имя, отчество
полностью)
Паспортные данные:
18 00 001122
серия ---- номер --- кем и когда
выдан
УВД Дзержинского р-на
г. Волгограда 24.04.2006
--------------------------------
26.09.1982
Дата рождения ------------------
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) _________
358-741-654 05
--------------------------------
Адрес места жительства:
г. Волгоград, ул. Твардовского,
д. 15, кв. 158
--------------------------------
982-520-00-00
Контактный телефон: ------------
Заявление 1
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной
Общество с
платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя -----------------------
ограниченной ответственностью "Мир книги"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в
течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
1 февраля 10 10 декабря 11
с --------- 20-- г. по ---------- 20-- г. в связи с прекращением
деятельности страхователем / -по иным причинам- (ненужное зачеркнуть,
указать иные причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для исчисления и выплаты мне пособия _____________________________________,
(по временной нетрудоспособности,
беременности и родам ежемесячного
пособия по уходу за ребенком -
указать нужное)
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от
29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить
запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о
представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о
заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и
страхователю/-территориальному органу страховщика,-
представления их ----------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Общество с ограниченной
назначающему и выплачивающему пособие ------------------------------------,
(полное наименование организации
ответственностью "Лето"
----------------------------------------------------------------------------
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
20.08.2012 Абезин
Дата ---------------------------------------
(подпись застрахованного лица)
1 Заполняется по каждому страхователю отдельно.
Источник - "Новая бухгалтерия", 2012, № 9