zayavlenie-zastrakhovannogo-litsa
Приложение N 1
к Правилам выплаты
негосударственным
пенсионным фондом,
осуществляющим обязательное
пенсионное страхование,
правопреемникам умершего
застрахованного лица средств
пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном
счете накопительной части
трудовой пенсии
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 18.08.2010 N 635)
(форма)
__________________________________
__________________________________
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о распределении средств
пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии
Фамилия __________________________________________________________
Имя ____________________________ Отчество ________________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
(почтовый индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
номер квартиры)
Телефон __________________________________________________________
Паспорт: серия, номер _____________________ дата выдачи __________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________
Прошу распределить все средства пенсионных накоплений,
учтенные на моем пенсионном счете накопительной части трудовой
пенсии, между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:
(Примечание. Распределяется вся сумма средств пенсионных
накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Доли
указываются дробным числом или в процентах таким образом, чтобы их
сумма составила единицу или 100%. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 +
3/5 + 1/5, или 20% + 40% + 10% + 30%. Если в заявлении доли
правопреемников не будут определены, они будут считаться равными.)
┌─────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│ Информация о правопреемниках <*> │ Размер доли │
│ │ (дробным числом │
│ │ или в процентах) │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Телефон │ │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Телефон │ │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Телефон │ │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Телефон │ │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Телефон │ │
└─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
_________________________ Подпись застрахованного лица _________
(число, месяц, год)
При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках,
указанных мной в данном заявлении, приму меры к уведомлению об
этом негосударственного пенсионного фонда путем подачи нового
заявления с уточненными данными.
_______________________ Подпись застрахованного лица ___________
(число, месяц, год)
┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется сот-│ │
│рудником негосу-│ Заявление зарегистрировано "__" __________ г. │
│дарственного │ N _____________ │
│пенсионного │ │
│фонда │_______________________________________________│
│ │ (должность и подпись сотрудника │
│ │ негосударственного пенсионного фонда, │
│ │ зарегистрировавшего заявление) │
└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
-------------------------- Линия отреза --------------------------
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления о распределении средств
пенсионных накоплений
N __________ от _______________
_________________________________________________________________,
(ф.и.о. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.
_____________________ ______________________ _____________________
(должность (ф.и.о. сотрудника (подпись
сотрудника негосударственного сотрудника
негосударственного пенсионного фонда, негосударственного
пенсионного фонда, зарегистрировавшего пенсионного фонда,
зарегистрировавшего заявление) зарегистрировавшего
заявление) заявление)
М.П.
--------------------------------
<*> Указывается максимально известная заявителю информация.