Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 20.09.2010.

Форма 23-ФСС РФ

                                      Управляющему региональным отделением

                                         по ФСС РФ по Орловской области

                                                 Москвиной Р.М.

                                    ---------------------------------------

                                            (должность руководителя

                                       (заместителя руководителя) органа

                                         контроля за уплатой страховых

                                               взносов, Ф.И.О.)

                                 Заявление

           о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                              пеней, штрафов

                             Закрытое акционерное общество "Сфера"

Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,

                                    (полное наименование организации

                                 (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                   индивидуального предпринимателя,

                                            физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  5721000500

за уплатой страховых взносов             ----------------------------------

                                         57001

код подчиненности                        ----------------------------------

                                         5753020742

ИНН                                      ----------------------------------

                                         572001001

КПП                                      ----------------------------------

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства             Орловская область, г. Орел,

индивидуального предпринимателя,         ул. Приборостроительная, 5

физического лица                         ---------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ  "О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,  Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм

излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование

на случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, -пеней,

штрафов-  в Фонд  социального  страхования Российской Федерации в следующих

                           1044                 -                  -

размерах: страховые взносы ------ руб., пени ------ руб., штрафы ----- руб.

путем перечисления денежных средств на счет плательщика  страховых  взносов

  40702810947000040045         Орловское ОСБ 8595 г. Орел      5753020742

N -------------------- в банке --------------------------- ИНН ------------

                               (полное наименование банка)

    572001001                 54247822000                045402601

КПП ------------------- ОКАТО ---------------------- БИК -----------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

   Генеральный

     директор     Иванов С.Н.     Иванов                45-78-15

----------------- ----------- ------------- -------------------------------

   (должность)      (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

                  Понарушина С.П.   Понарушина            45-78-21

Главный бухгалтер --------------- -------------- --------------------------

                      (Ф.И.О.)     (подпись)        (контактный телефон)

        03.09.2010

от -------------------

          (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов