II. Сведения об опасном объекте
|
|
1. Владелецii:
|
|
владельцем является страхователь
|
|
|
|
владельцем является(ются) иное(ые)
|
|
лицо(а) (указать)
|
|
Владелец 1
|
|
|
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(дата рождения индивидуального предпринимателя)
|
|
(ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
|
Адрес места нахождения владельца
|
|
|
|
|
|
|
(индекс)
|
|
(государство, республика, край, область)
|
|
(район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
|
(улица)
|
|
(дом)
|
|
(корпус)
|
|
(квартира)
|
|
|
|
Владелец 2
|
|
|
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(дата рождения индивидуального предпринимателя)
|
|
(ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
|
Адрес места нахождения владельца
|
|
|
|
|
|
|
(индекс)
|
|
(государство, республика, край, область)
|
|
(район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
|
(улица)
|
|
(дом)
|
|
(корпус)
|
|
(квартира)
|
|
|
|
2. Наименование опасного объекта
|
|
|
|
3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности (далее - декларация) предусматривается:
|
|
а) укажите следующие сведения:
|
|
Дата утверждения декларации
|
|
Регистрационный номер декларации
|
|
Срок действия декларации (при его установлении)
|
|
Наименование организации, разработавшей декларацию
|
|
|
б) отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном объекте
|
|
|
|
|
более 3000 человек
|
|
от 151 до 300 человек
|
|
иное
|
|
|
|
|
(указать)
|
|
от 1501 до 3000 человек
|
|
от 76 до 150 человек
|
|
|
|
|
от 301 до 1500 человек
|
|
от 11 до 75 человек
|
|
4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный объект:
|
|
а) опасный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей
|
промышленности
|
|
|
б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые
|
|
|
в) иные опасные объекты
|
|
|
5. Данные о регистрации опасного производственного объекта
|
|
Дата регистрации опасного производственного объекта
|
|
Регистрационный номер в государственном реестре опасного производственного объекта
|
|
|
6. Адрес места нахождения опасного объекта
|
|
|
|
|
|
(индекс)
|
|
(республика, край, область)
|
|
(район)
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
|
(улица)
|
|
(дом)
|
|
(корпус)
|
|
|
7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые обозначения в
|
соответствии с картой учета опасного производственного объекта)
|
|
|
|
8. Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение в соответствии с картой учета опасного производственного объекта)
|
|
|
9. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта (не заполняется для опасного объекта, обладающего только одним признаком опасности - использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог,
|
фуникулеров)
|
|
|
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
|
|
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние 5 лет
|
|
Дата аварии (инци-
дента)
|
Дата страхо-
вого случая
|
Описание
|
Причина
|
Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)
|
Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя
|
Размер страховой выплаты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|