blanki-bjudzhet-Perechen_defektov_i_razmery_sankcij_predyavlyaemyh_fondom_k_strahovschiku_za_narushenie_dogovornyh_o
Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых фондом к страховщику, за нарушение договорных обязательств (приложение к договору о финансировании обязательного медицинского страхования по Московской области)
________________________________________________________________________________
Приложение 3 к Договору о финансировании обязательного медицинского страхования по Московской области
ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ К СТРАХОВЩИКУ, ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
---------------------------------------------------------------------------
¦Код ¦Вид дефекта ¦Финансовые ¦
¦дефекта¦ ¦санкции ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦1 ¦Нарушение договорных обязательств ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦1.1 ¦Нарушение сроков представления документации, актов ¦50% базовой ¦
¦ ¦экспертного контроля СМО (в том числе по разбору ¦суммы <**> ¦
¦ ¦жалоб) и др. по запросу Фонда ¦за каждый ¦
¦ ¦ ¦день ¦
¦ ¦ ¦просрочки ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦1.2 ¦Представление в Фонд регистра учета выданных ¦20-кратный ¦
¦ ¦полисов ОМС и/или списков застрахованных граждан, ¦размер ¦
¦ ¦не соответствующих требованиям Фонда ¦базовой суммы¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦1.3 ¦Невозвращение в установленном порядке ¦5-кратный ¦
¦ ¦неиспользованных бланков полисов ОМС ¦размер ¦
¦ ¦ ¦базовой суммы¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2 ¦Невыявленные дефекты оказания медицинской помощи ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.1 ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение ¦135% ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических и (или) ¦стоимости ¦
¦ ¦лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, ¦медицинской ¦
¦ ¦повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, ¦помощи ¦
¦ ¦в том числе инвалидизацию пациента или летальный ¦ ¦
¦ ¦исход ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.2 ¦Невыполнение необходимых пациенту диагностических ¦135% ¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных ¦стоимости ¦
¦ ¦вмешательств, приведшее к ухудшению состояния ¦медицинской ¦
¦ ¦здоровья пациента, в том числе к инвалидизации ¦помощи ¦
¦ ¦пациента, летальному исходу ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.3 ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или ¦125% ¦
¦ ¦невыполнение необходимых пациенту диагностических ¦стоимости ¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных ¦медицинской ¦
¦ ¦вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения ¦помощи ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях или ¦ ¦
¦ ¦в стационаре ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.3.1 ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦25% стоимости¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных мероприятий, ¦помощи ¦
¦ ¦оперативных вмешательств в стационаре, ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦(в том числе в условиях дневного стационара) ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.4 ¦Выполнение неоправданных с клинической точки зрения¦120% ¦
¦ ¦исследований и вмешательств, приведшее к удлинению ¦стоимости ¦
¦ ¦сроков лечения, удорожанию стоимости лечения ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.5 ¦Выполнение неоправданных с клинической точки зрения¦135% ¦
¦ ¦исследований и вмешательств, приведшее ¦стоимости ¦
¦ ¦к осложнениям, удорожанию стоимости лечения ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.6 ¦Преждевременное с клинической точки зрения ¦125% ¦
¦ ¦прекращение лечения при недостижении клинического ¦стоимости ¦
¦ ¦эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме¦медицинской ¦
¦ ¦документально оформленных случаев прекращения ¦помощи ¦
¦ ¦лечения по инициативе пациента) ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.7 ¦Возникшие в период лечения больного в медицинском ¦120% ¦
¦ ¦учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция¦стоимости ¦
¦ ¦и другие состояния, расцениваемые ¦медицинской ¦
¦ ¦как ятрогения ¦помощи ¦
¦ ¦ ¦с момента ¦
¦ ¦ ¦возникновения¦
¦ ¦ ¦осложнения ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.8 ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦115% ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦стоимости ¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня завершения ¦медицинской ¦
¦ ¦амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения ¦помощи ¦
¦ ¦лечения в стационаре вследствие недостижения ¦предыдущего ¦
¦ ¦результата предыдущего лечения, подтвержденное ¦лечения ¦
¦ ¦проведенной целевой или плановой экспертизой ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.9 ¦Нарушение преемственности в лечении, приведшее ¦25% стоимости¦
¦ ¦к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению ¦медицинской ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦2.10 ¦Госпитализация пациента без медицинских показаний; ¦110% ¦
¦ ¦необоснованная госпитализация пациента, медицинская¦стоимости ¦
¦ ¦помощь которому могла быть оказана в полном объеме ¦медицинской ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦3 ¦Невыявленные дефекты оформления первичной ¦ ¦
¦ ¦медицинской документации ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦3.1 ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦110% ¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности оценить ¦стоимости ¦
¦ ¦динамику состояния больного, объем и характер ¦медицинской ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦4 ¦Не выявлено завышение сумм счетов на оплату ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи и произведена оплата ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦4.1 ¦Счета(ов) за фактически не оказанную медицинскую ¦110% ¦
¦ ¦помощь, в том числе за фактически не выполненные ¦необоснованно¦
¦ ¦услуги, посещения, койко-дни (не подтвержденных ¦выплаченной ¦
¦ ¦первичной медицинской документацией) ¦суммы ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦4.2 ¦Счета(ов) с повторным включением одного и того же ¦110% ¦
¦ ¦страхового случая (обращения, услуги) два и более ¦необоснованно¦
¦ ¦раз, а также включением медицинской помощи, ¦выплаченной ¦
¦ ¦оказанной пациенту: ¦суммы ¦
¦ ¦в поликлинике в период его пребывания ¦ ¦
¦ ¦в круглосуточном стационаре (или в дневном ¦ ¦
¦ ¦стационаре); ¦ ¦
¦ ¦в дневном стационаре в период его пребывания ¦ ¦
¦ ¦в круглосуточном стационаре ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦4.3 <*>¦Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, ¦110% ¦
¦ ¦не входящих в Московскую областную программу ОМС, ¦необоснованно¦
¦ ¦в том числе включение тяжелого несчастного случая ¦выплаченной ¦
¦ ¦на производстве ¦суммы ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦4.4 <*>¦Счета(ов) при отсутствии лицензии на вид(ы) ¦110% ¦
¦ ¦медицинской деятельности лечебно-профилактического ¦необоснованно¦
¦ ¦учреждения с даты окончания срока действия лицензии¦выплаченной ¦
¦ ¦ ¦суммы ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦4.5 <*>¦Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, ¦110% ¦
¦ ¦не согласованных в установленном порядке для ¦необоснованно¦
¦ ¦данного ЛПУ ¦выплаченной ¦
¦ ¦ ¦суммы ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦4.6 <*>¦Счета(ов) с включением медицинской помощи, ¦110% ¦
¦ ¦оказанной категориям граждан, не подлежащих ¦необоснованно¦
¦ ¦страхованию по ОМС на территории РФ ¦выплаченной ¦
¦ ¦ ¦суммы ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦4.7 ¦Счета(ов), включающего необоснованное удлинение ¦110% ¦
¦ ¦сроков лечения (увеличение количества услуг, ¦необоснованно¦
¦ ¦посещений, койко-дней), не связанное с проведением ¦выплаченной ¦
¦ ¦диагностических, лечебных мероприятий, оперативных ¦суммы ¦
¦ ¦вмешательств, в том числе и по организационным ¦ ¦
¦ ¦причинам ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦4.8 ¦Включение оказанной медицинской помощи ¦110% ¦
¦ ¦в счета-фактуры и реестры медицинской помощи ¦необоснованно¦
¦ ¦по тарифам, не соответствующим утвержденным ¦выплаченной ¦
¦ ¦ ¦суммы ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5 ¦Организационные нарушения, затрудняющие проведение ¦ ¦
¦ ¦МЭЭ и своевременную оплату медицинской помощи ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.1 <*>¦Технические дефекты оформления счетов-фактур, ¦К оплате не ¦
¦ ¦отчетов по списанию средств, реестров оказанной ¦принимается ¦
¦ ¦медицинской помощи в электронном виде ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.1.1 ¦Счет-фактура, отчет по списанию средств оформлены ¦ ¦
¦<*> ¦с нарушением требований Порядка оплаты медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи, оказываемой по Московской областной ¦ ¦
¦ ¦программе ОМС ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.1.2 ¦Несоответствие объема и стоимости медицинских ¦ ¦
¦<*> ¦услуг, представленных ЛПУ к оплате по счету-фактуре¦ ¦
¦ ¦(отчету по списанию средств), данным реестра ¦ ¦
¦ ¦пролеченных пациентов, реестра медицинских услуг, ¦ ¦
¦ ¦сформированным в соответствии с Техническими ¦ ¦
¦ ¦условиями взаимодействия автоматизированных ¦ ¦
¦ ¦информационных систем субъектов и участников ОМС ¦ ¦
¦ ¦в Московской области, утвержденными приказом МОФОМС¦ ¦
¦ ¦от 01.12.2008 N 248 ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.2 <*>¦Дефекты учета в электронном виде данных пациента ¦105% ¦
¦ ¦(за исключением ошибок целостности данных, ¦стоимости ¦
¦ ¦предусмотренных Техническими условиями ¦медицинской ¦
¦ ¦взаимодействия автоматизированных информационных ¦помощи ¦
¦ ¦систем субъектов и участников ОМС в Московской ¦ ¦
¦ ¦области, утвержденными приказом МОФОМС ¦ ¦
¦ ¦от 01.12.2008 N 248) ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.2.1 ¦В отношении данных зарегистрированного ¦ ¦
¦<*> ¦застрахованного гражданина не выполняются ¦ ¦
¦ ¦требования нормативных документов по идентификации ¦ ¦
¦ ¦согласно справочнику "Усеченный регистр ¦ ¦
¦ ¦застрахованных" ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.2.2 ¦Неправильный формат серии или номера полиса ОМС или¦ ¦
¦<*> ¦документа, удостоверяющего личность гражданина РФ, ¦ ¦
¦ ¦для незарегистрированных застрахованных граждан ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.2.3 ¦Указание в реестре данных недействительного полиса ¦ ¦
¦<*> ¦ОМС согласно справочнику "Номерник полисов ОМС" ¦ ¦
¦ ¦без указания реквизитов документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность гражданина РФ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.2.4 ¦Взаимное несоответствие даты рождения (смерти) ¦ ¦
¦<*> ¦и даты оказания медицинской услуги ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.2.5 ¦Указанные наименования муниципального образования, ¦ ¦
¦<*> ¦населенного пункта или улицы отсутствуют ¦ ¦
¦ ¦в административно-территориальном образовании ¦ ¦
¦ ¦соответствующего уровня ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.2.6 ¦Представленный в реестре полис ОМС принадлежит ¦ ¦
¦<*> ¦другому гражданину ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.3 <*>¦Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта РФ¦105% ¦
¦ ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.4 <*>¦Страховой случай подлежит оплате другим ¦105% ¦
¦ ¦Страховщиком ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.5 <*>¦Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. ¦100% ¦
¦ ¦Возраст пациента не соответствует профилю оказанной¦стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.6 <*>¦Диагноз не соответствует профилю оказанной ¦105% ¦
¦ ¦медицинской помощи (непрофильная госпитализация) ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦5.7 ¦Несоответствие данных реестра медицинской помощи ¦25% стоимости¦
¦ ¦и первичной медицинской документации ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦6 ¦Невыполнение Страховщиком функций по защите прав ¦ ¦
¦ ¦застрахованных ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦6.1 ¦Отказ Страховщика от выполнения функции по защите ¦По решению ¦
¦ ¦прав застрахованных или ненадлежащее ее исполнение ¦ЭМЭС Фонда до¦
¦ ¦(незавершенность) ¦50-кратного ¦
¦ ¦ ¦размера ¦
¦ ¦ ¦базовой суммы¦
¦ ¦ ¦(БС) ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦6.2 ¦Формально проведенная экспертиза (содержание акта ¦По решению ¦
¦ ¦не соответствует цели и задаче экспертизы, ¦ЭМЭС Фонда ¦
¦ ¦не содержит экспертного заключения, выводов) ¦до 5-кратного¦
¦ ¦ ¦размера ¦
¦ ¦ ¦базовой суммы¦
¦ ¦ ¦(БС) ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦6.3 ¦Неудовлетворенность застрахованного гражданина ¦По решению ¦
¦ ¦деятельностью Страховщика, результатами защиты его ¦ЭМЭС Фонда до¦
¦ ¦прав (при обоснованности обращения к Страховщику) ¦30-кратного ¦
¦ ¦ ¦размера ¦
¦ ¦ ¦базовой суммы¦
¦ ¦ ¦(БС) ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦6.4 ¦Нарушение права застрахованного в медицинском ¦15-кратный ¦
¦ ¦учреждении в части его информированности ¦размер ¦
¦ ¦о диагнозе, возможном риске, последствиях ¦базовой суммы¦
¦ ¦и результатах лечения ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦6.5 ¦Неправильное использование кодов дефектов, ¦По решению ¦
¦ ¦предъявляемых Страховщиком к медицинскому ¦ЭМЭС Фонда ¦
¦ ¦учреждению с неверным расчетом финансовых санкций, ¦до 2-кратного¦
¦ ¦при проведении целевой (плановой) экспертизы ¦размера ¦
¦ ¦ ¦базовой суммы¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦7 ¦Невыявление дефектов назначенной и проведенной ¦ ¦
¦ ¦медикаментозной терапии при оказании ¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлинической помощи ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦7.1 ¦Назначение и выписывание лекарственных средств ¦5 базовых ¦
¦ ¦в дозах (разовых, суточных, курсовых), ¦сумм ¦
¦ ¦не соответствующих диагнозу, возрасту пациента ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦7.2 ¦Назначение и выписывание лекарственных средств ¦5 базовых ¦
¦ ¦без медицинских показаний ¦сумм ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦7.3 ¦Назначение и выписывание лекарственных средств ¦5 базовых ¦
¦ ¦врачами поликлиники в период нахождения пациента ¦сумм ¦
¦ ¦на стационарном лечении ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦7.4 ¦Одновременное назначение и выписывание ¦5 базовых ¦
¦ ¦лекарственных средств с целью лечения нескольких ¦сумм ¦
¦ ¦заболеваний одномоментно при отсутствии жизненных ¦ ¦
¦ ¦показаний ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦7.5 ¦Необоснованное одномоментное назначение ¦5 базовых ¦
¦ ¦и выписывание нескольких лекарственных средств, ¦сумм ¦
¦ ¦относящихся по анатомо-терапевтическо-химической ¦ ¦
¦ ¦(АТХ) классификации к одному коду, по поводу одного¦ ¦
¦ ¦заболевания ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------------+-------------+
¦7.6 ¦Одномоментное назначение и выписывание ¦10 базовых ¦
¦ ¦лекарственных средств в недопустимых (опасных) ¦сумм ¦
¦ ¦сочетаниях; назначение противопоказанных ¦ ¦
¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦
-------+---------------------------------------------------+--------------
Примечания:
1. Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении медико-экономического контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, помеченные <*>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
3. <**> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".
Подписи сторон
СТРАХОВЩИК ФОНД
___________________________________ Исполнительный директор МОФОМС
(должность)
__________/_______________________ _______________/Антонова Г.А.
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20____ г. "____" ____________________ 20____ г.
М.П. М.П.