blanki-bjudzhet-Perechen_defektov_i_razmer_chastichnogo_ili_polnogo_nevozmescheniya_zatrat_i_finansovyh_sankcij_pred
Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых страховщиком к учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг) (приложение к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию государственными учреждениями здравоохранения Московской области)
________________________________________________________________________________
Приложение 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по Московской области
ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕР ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ И ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СТРАХОВЩИКОМ К УЧРЕЖДЕНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)
---------------------------------------------------------------------------
¦Код ¦Вид дефекта ¦Частичное ¦Финансовые ¦
¦дефекта¦ ¦или полное ¦санкции ¦
¦ ¦ ¦невозмещение ¦ ¦
¦ ¦ ¦затрат ¦ ¦
¦ ¦ ¦по оказанию ¦ ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦ ¦(медицинских ¦ ¦
¦ ¦ ¦услуг) ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1 ¦Ограничение доступности медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.1 ¦Необоснованный отказ пациенту ¦ ¦ ¦
¦ ¦в оказании медицинской помощи, ¦ ¦ ¦
¦ ¦предусмотренной Программой ОМС: ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.1.1 ¦не повлекший за собой причинение ¦ ¦30-кратный ¦
¦ ¦вреда здоровью ¦ ¦размер ¦
¦ ¦ ¦ ¦базовой ¦
¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
¦ ¦ ¦ ¦<**> ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.1.2 ¦повлекший за собой причинение вреда ¦ ¦200-кратный¦
¦ ¦здоровью либо смерть застрахованного ¦ ¦размер ¦
¦ ¦ ¦ ¦базовой ¦
¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
¦ ¦ ¦ ¦<**> ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.1.3 ¦в замене лечащего врача (в т.ч. ¦ ¦5-кратный ¦
¦ ¦выбор учреждения здравоохранения) ¦ ¦размер ¦
¦ ¦по заявлению застрахованного ¦ ¦базовой ¦
¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
¦ ¦ ¦ ¦<**> ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.2 <*>¦Взимание платы с застрахованного ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦(в рамках ДМС или в виде платных ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦услуг) за предоставленную медицинскую¦помощи ¦ ¦
¦ ¦помощь, предусмотренную Программой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ОМС, представленную к оплате ¦ ¦ ¦
¦ ¦по счету-фактуре, как в медицинском ¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждении по месту жительства, ¦ ¦ ¦
¦ ¦так и вне его на территории ¦ ¦ ¦
¦ ¦Московской области ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.2.1 ¦Взимание платы с застрахованного ¦ ¦15-кратный ¦
¦ ¦(в рамках ДМС или в виде платных ¦ ¦размер ¦
¦ ¦услуг) за предоставленную медицинскую¦ ¦базовой ¦
¦ ¦помощь, предусмотренную Программой ¦ ¦суммы (БС) ¦
¦ ¦ОМС, не представленную к оплате ¦ ¦<**> ¦
¦ ¦по счету-фактуре, как в медицинском ¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждении по месту жительства, ¦ ¦ ¦
¦ ¦так и вне его на территории ¦ ¦ ¦
¦ ¦Московской области, а также ¦ ¦ ¦
¦ ¦выставление счета пациенту для оплаты¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи (услуги), ¦ ¦ ¦
¦ ¦предусмотренной Программой ОМС ¦ ¦ ¦
¦ ¦(в случае неоплаты счета) ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.3 <*>¦Приобретение пациентом лекарственных ¦15-кратный ¦ ¦
¦ ¦препаратов и ИМН, необходимых для ¦размер базовой ¦ ¦
¦ ¦лечения в период пребывания ¦суммы (БС) <**>¦ ¦
¦ ¦в стационаре по назначению врача, ¦ ¦ ¦
¦ ¦включенных в Перечень жизненно важных¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственных средств или в Формуляр ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения стационарного больного, ¦ ¦ ¦
¦ ¦согласованного и утвержденного ¦ ¦ ¦
¦ ¦в установленном порядке ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.4 ¦Нарушение этики и деонтологии ¦ ¦10-кратный ¦
¦ ¦медицинскими работниками ¦ ¦размер ¦
¦ ¦ ¦ ¦базовой ¦
¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
¦ ¦ ¦ ¦<**> ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.5 ¦Недостатки в организации ¦ ¦15-кратный ¦
¦ ¦предоставления медицинской помощи ¦ ¦размер ¦
¦ ¦застрахованным пациентам ¦ ¦базовой ¦
¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
¦ ¦ ¦ ¦<**> ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦1.6 ¦Нарушение права застрахованного ¦ ¦15-кратный ¦
¦ ¦в медицинском учреждении в части ¦ ¦размер ¦
¦ ¦его информированности о диагнозе, ¦ ¦базовой ¦
¦ ¦возможном риске, последствиях ¦ ¦суммы (БС) ¦
¦ ¦и результатах лечения ¦ ¦<**> ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2 ¦Дефекты оказания медицинской помощи ¦ ¦ ¦
¦ ¦по вине ЛПУ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.1 ¦Ненадлежащее и несвоевременное ¦ ¦100% ¦
¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦мероприятий, оперативных ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение ¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента, ¦ ¦ ¦
¦ ¦в том числе инвалидизацию пациента ¦ ¦ ¦
¦ ¦или летальный исход ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.2 ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦ ¦100% ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦вмешательств, приведшее к ухудшению ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента, ¦ ¦ ¦
¦ ¦в том числе к инвалидизации пациента,¦ ¦ ¦
¦ ¦летальному исходу ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.3 ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦ ¦50% ¦
¦ ¦выполнение или невыполнение ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦ ¦помощи, ¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, ¦ ¦превышающей¦
¦ ¦оперативных вмешательств, приведшее ¦ ¦сроки ¦
¦ ¦к удлинению сроков лечения ¦ ¦лечения ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических ¦ ¦ ¦
¦ ¦условиях или в стационаре ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.3.1 ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦ ¦25% ¦
¦ ¦выполнение или невыполнение ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦оперативных вмешательств ¦ ¦ ¦
¦ ¦в стационаре, амбулаторно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлинических условиях (в том числе¦ ¦ ¦
¦ ¦в условиях дневного стационара), ¦ ¦ ¦
¦ ¦не повлиявшее на исход заболевания ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.4 ¦Выполнение неоправданных ¦ ¦100% ¦
¦ ¦с клинической точки зрения ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦исследований и вмешательств, ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения,¦ ¦помощи, ¦
¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦ ¦превышающей¦
¦ ¦ ¦ ¦сроки ¦
¦ ¦ ¦ ¦лечения ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.5 ¦Выполнение неоправданных ¦ ¦100% ¦
¦ ¦с клинической точки зрения ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦исследований и вмешательств, ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦приведшее к осложнениям, удорожанию ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.6 ¦Преждевременное с клинической точки ¦ ¦100% ¦
¦ ¦зрения прекращение лечения при ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦недостижении клинического эффекта ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦и/или утяжелении течения заболевания ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦(кроме документально оформленных ¦ ¦ ¦
¦ ¦случаев прекращения лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦по инициативе пациента) ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.7 ¦Возникшие в период лечения больного ¦ ¦100% ¦
¦ ¦в медицинском учреждении травмы, ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦ожоги, внутрибольничная инфекция ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦и другие состояния, расцениваемые ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦как ятрогения ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.8 ¦Повторное обоснованное обращение ¦ ¦100% ¦
¦ ¦пациента за медицинской помощью ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦по поводу того же заболевания ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦в течение 10 дней со дня завершения ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦амбулаторного лечения и 30 дней со ¦ ¦предыдущего¦
¦ ¦дня завершения лечения в стационаре ¦ ¦лечения ¦
¦ ¦вследствие недостижения результата ¦ ¦ ¦
¦ ¦предыдущего лечения, подтвержденное ¦ ¦ ¦
¦ ¦проведенной целевой или плановой ¦ ¦ ¦
¦ ¦экспертизой ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.9 ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦ ¦30 базовых ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦ ¦сумм (БС) ¦
¦ ¦и (или) ухудшению состояния здоровья ¦ ¦<**> ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦2.10 ¦Госпитализация пациента без ¦ ¦50% ¦
¦ ¦медицинских показаний; необоснованная¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦госпитализация пациента, медицинская ¦ ¦медицинской¦
¦ ¦помощь которому могла быть оказана ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦в полном объеме в амбулаторно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦3 ¦Первичная медицинская документация ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦3.1 ¦Отсутствие первичной медицинской ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦документации без уважительных причин ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦3.2 ¦Дефекты оформления первичной ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦медицинской документации, приведшие ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦к невозможности оценить динамику ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦состояния больного, объем и характер ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦4 ¦Завышение суммы счета-фактуры, отчета¦ ¦ ¦
¦ ¦по списанию средств, реестра ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг, выставленной для ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплаты по ОМС ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦4.1 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦по списанию средств, реестры ¦превышения ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг фактически ¦оплаты ¦ ¦
¦ ¦не выполненных посещений, койко-дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦(не подтвержденных первичной ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской документацией) ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦4.2 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг одного страхового ¦помощи, ¦ ¦
¦ ¦случая, услуги два и более раз ¦необоснованно ¦ ¦
¦ ¦(дублирование), а также включение ¦включенной ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи, оказанной ¦в счет для ¦ ¦
¦ ¦пациенту: ¦оплаты ¦ ¦
¦ ¦- в поликлинике в период его ¦ ¦ ¦
¦ ¦пребывания в круглосуточном ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационаре (или в дневном ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационаре); ¦ ¦ ¦
¦ ¦- в дневном стационаре в период его ¦ ¦ ¦
¦ ¦пребывания в круглосуточном ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦4.3 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг видов медицинской ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦помощи, не входящих в Московскую ¦ ¦ ¦
¦ ¦областную Программу ОМС, в том числе ¦ ¦ ¦
¦ ¦включение тяжелого несчастного случая¦ ¦ ¦
¦ ¦на производстве ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦4.4 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг оказанной ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи при отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦или окончании срока действия лицензии¦ ¦ ¦
¦ ¦на данный(ые) вид(ы) ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦4.5 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг видов медицинской ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦деятельности, не согласованных ¦ ¦ ¦
¦ ¦в установленном порядке для данного ¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждения здравоохранения ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦4.6 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг оказанной ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи категориям ¦ ¦ ¦
¦ ¦граждан, не подлежащих страхованию ¦ ¦ ¦
¦ ¦по ОМС на территории РФ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦4.7 ¦Необоснованное удлинение сроков ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦лечения (увеличение количества услуг,¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦посещений, койко-дней), не связанное ¦помощи в период¦ ¦
¦ ¦с проведением диагностических, ¦необоснованного¦ ¦
¦ ¦лечебных мероприятий, оперативных ¦удлинения срока¦ ¦
¦ ¦вмешательств, в том числе ¦лечения ¦ ¦
¦ ¦и по организационным причинам ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦4.8 ¦Включение оказанной медицинской ¦100% суммы ¦ ¦
¦ ¦помощи в счета-фактуры, отчеты ¦превышения ¦ ¦
¦ ¦по списанию средств, реестры ¦тарифа ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг по тарифам, ¦ ¦ ¦
¦ ¦не соответствующим утвержденным, ¦ ¦ ¦
¦ ¦или по завышенным тарифам ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦5 ¦Организационные нарушения, ¦ ¦ ¦
¦ ¦затрудняющие проведение МЭЭ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и своевременную оплату медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦5.1 ¦Технические дефекты оформления ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦счетов-фактур, отчетов по списанию ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦средств, реестров оказанной ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи в электронном виде¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+ +-----------+
¦5.1.1 ¦Счет-фактура, отчет по списанию ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств оформлены с нарушением ¦ ¦ ¦
¦ ¦требований Порядка оплаты медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи, оказываемой по Московской ¦ ¦ ¦
¦ ¦областной программе ОМС ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+ +-----------+
¦5.1.2 ¦Несоответствие объема и стоимости ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг, представленных ЛПУ¦ ¦ ¦
¦ ¦к оплате по счету-фактуре (отчету ¦ ¦ ¦
¦ ¦по списанию средств), данным реестра ¦ ¦ ¦
¦ ¦пролеченных пациентов, реестра ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг, сформированным ¦ ¦ ¦
¦ ¦в соответствии с Техническими ¦ ¦ ¦
¦ ¦условиями взаимодействия ¦ ¦ ¦
¦ ¦автоматизированных информационных ¦ ¦ ¦
¦ ¦систем субъектов и участников ОМС ¦ ¦ ¦
¦ ¦в Московской области, утвержденными ¦ ¦ ¦
¦ ¦приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248 ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦5.2 ¦Дефекты учета в электронном виде ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦данных пациента (за исключением ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦ошибок целостности данных, ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦предусмотренных Техническими ¦ ¦ ¦
¦ ¦условиями взаимодействия ¦ ¦ ¦
¦ ¦автоматизированных информационных ¦ ¦ ¦
¦ ¦систем субъектов и участников ОМС ¦ ¦ ¦
¦ ¦в Московской области, утвержденными ¦ ¦ ¦
¦ ¦приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248) ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+ +-----------+
¦5.2.1 ¦В отношении данных ¦ ¦ ¦
¦ ¦зарегистрированного застрахованного ¦ ¦ ¦
¦ ¦гражданина не выполняются требования ¦ ¦ ¦
¦ ¦нормативных документов ¦ ¦ ¦
¦ ¦по идентификации согласно справочнику¦ ¦ ¦
¦ ¦"Усеченный регистр застрахованных" ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+ +-----------+
¦5.2.2 ¦Неправильный формат серии или номера ¦ ¦ ¦
¦ ¦полиса ОМС или документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность гражданина ¦ ¦ ¦
¦ ¦РФ, для незарегистрированных ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованных граждан ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+ +-----------+
¦5.2.3 ¦Указание в реестре данных ¦ ¦ ¦
¦ ¦недействительного полиса ОМС согласно¦ ¦ ¦
¦ ¦справочнику "Номерник полисов ОМС" ¦ ¦ ¦
¦ ¦без указания реквизитов документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность гражданина ¦ ¦ ¦
¦ ¦РФ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+ +-----------+
¦5.2.4 ¦Взаимное несоответствие даты рождения¦ ¦ ¦
¦ ¦(смерти) и даты оказания медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+ +-----------+
¦5.2.5 ¦Указанные наименования муниципального¦ ¦ ¦
¦ ¦образования, населенного пункта или ¦ ¦ ¦
¦ ¦улицы отсутствуют ¦ ¦ ¦
¦ ¦в административно-территориальном ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании соответствующего уровня ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦5.2.6 ¦Представленный в реестре полис ОМС ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦принадлежит другому гражданину ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦5.3 ¦Указанная СМО не работает в системе ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦ОМС субъекта РФ ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦5.4 ¦Страховой случай подлежит оплате ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦другим Страховщиком ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦5.5 ¦Диагноз не соответствует полу, ¦100% стоимости ¦ ¦
¦ ¦возрасту пациента. Возраст или пол ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦пациента не соответствует профилю ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦оказанной медицинской помощи ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦5.6 ¦Диагноз не соответствует профилю ¦100% стоимости ¦ ¦
¦<***> ¦оказанной медицинской помощи ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦(непрофильная госпитализация) ¦помощи ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦6 ¦Дефекты оформления реестра ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦6.1 ¦Несоответствие данных реестра ¦25% стоимости ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг и первичной ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦медицинской документации ¦помощи ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦7 ¦Дефекты при назначении и проведении ¦ ¦ ¦
¦ ¦медикаментозной терапии при оказании ¦ ¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлинической помощи ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦7.1 ¦Назначение и выписывание ¦ ¦10 базовых ¦
¦ ¦лекарственных средств в дозах ¦ ¦сумм ¦
¦ ¦(разовых, суточных, курсовых), ¦ ¦(БС) <**> ¦
¦ ¦не соответствующих диагнозу, возрасту¦ ¦ ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦7.2 ¦Назначение и выписывание ¦ ¦10 базовых ¦
¦ ¦лекарственных средств без медицинских¦ ¦сумм ¦
¦ ¦показаний ¦ ¦(БС) <**> ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦7.3 ¦Назначение и выписывание ¦ ¦10 базовых ¦
¦ ¦лекарственных средств врачами ¦ ¦сумм ¦
¦ ¦поликлиники в период нахождения ¦ ¦(БС) <**> ¦
¦ ¦пациента на стационарном лечении ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦7.4 ¦Одновременное назначение ¦ ¦10 базовых ¦
¦ ¦и выписывание лекарственных средств ¦ ¦сумм ¦
¦ ¦с целью лечения нескольких ¦ ¦(БС) <**> ¦
¦ ¦заболеваний одномоментно при ¦ ¦ ¦
¦ ¦отсутствии жизненных показаний ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦7.5 ¦Необоснованное одномоментное ¦ ¦10 базовых ¦
¦ ¦назначение и выписывание нескольких ¦ ¦сумм ¦
¦ ¦лекарственных средств, относящихся ¦ ¦(БС) <**> ¦
¦ ¦по анатомо-терапевтическо-химической ¦ ¦ ¦
¦ ¦(АТХ) классификации к одному коду, ¦ ¦ ¦
¦ ¦по поводу одного заболевания ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------+-----------+
¦7.6 ¦Одномоментное назначение ¦ ¦30 базовых ¦
¦ ¦и выписывание лекарственных средств ¦ ¦сумм ¦
¦ ¦в недопустимых (опасных) сочетаниях; ¦ ¦(БС) <**> ¦
¦ ¦назначение противопоказанных ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ ¦
-------+-------------------------------------+---------------+------------
--------------------------------
<*> По кодам дефектов 1.2 и 1.3 производится возврат Учреждением здравоохранения пациенту 100% денежных средств, затраченных им на предоставление медицинской помощи, лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.
<**> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".
<***> Код дефекта 5.6 может применяться при проведении ЭКМП в многопрофильных Учреждениях здравоохранения, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
---------------------------------------------------------------------------
¦Виды экспертиз¦Коды дефектов ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦МЭК ¦4.2; 4,3; 4.4; 4.5; 4.8; 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5 ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦МЭЭ ¦1.2; 1.2.1; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8; ¦
¦ ¦5.6; 6.1 ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ЭКМП ¦1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6; ¦
¦ ¦7.1-7.6 ¦
--------------+-----------------------------------------------------------
Подписи сторон
УЧРЕЖДЕНИЕ СТРАХОВЩИК
______________________________ _______________________________
(должность) (должность)
_________________/____________ _________________/_____________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _______________ 20___ г. "___" _______________ 20___ г.
М.П. М.П.