Код   
дефекта

Вид дефекта                             

Финансовые            
санкции               

1     

Нарушение договорных обязательств:      

1.1   

Нарушение сроков представления          
документации, актов экспертного контроля
СМО (в том числе по разбору жалоб) и др.
по запросу Фонда                        

50% базовой суммы <***>
за каждый день        
просрочки             

1.2   

Представление в Фонд регистра учета     
выданных полисов ОМС и/или списков      
застрахованных граждан,                 
не соответствующих требованиям Фонда    

20-кратный размер     
базовой суммы         

1.3   

Невозвращение в установленном порядке   
неиспользованных бланков полисов ОМС    

5-кратный размер      
базовой суммы         

2     

Невыявленные дефекты оказания медицинской
помощи:                                 

2.1   

Ненадлежащее и несвоевременное выполнение
необходимых пациенту диагностических    
и (или) лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств, повлекшее ухудшение       
состояния здоровья пациента, в том числе
инвалидизацию пациента или летальный    
исход                                   

135% стоимости        
медицинской помощи    

2.2   

Невыполнение необходимых пациенту       
диагностических и (или) лечебных        
мероприятий, оперативных вмешательств,  
приведшее к ухудшению состояния здоровья
пациента, в том числе к инвалидизации   
пациента, летальному исходу             

135% стоимости        
медицинской помощи    

2.3   

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение
или невыполнение необходимых пациенту   
диагностических и (или) лечебных        
мероприятий, оперативных вмешательств,  
приведшее к удлинению сроков лечения    
в амбулаторно-поликлинических условиях  
или в стационаре                        

125% стоимости        
медицинской помощи    

2.3.1 

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение
или невыполнение необходимых пациенту   
диагностических и (или) лечебных        
мероприятий, оперативных вмешательств в 
стационаре, в амбулаторно-поликлинических
условиях (в том числе в условиях дневного
стационара)                             

25% стоимости         
медицинской помощи    

2.4   

Выполнение неоправданных с клинической  
точки зрения исследований и вмешательств,
приведшее к удлинению сроков лечения,   
удорожанию стоимости лечения            

120% стоимости        
медицинской помощи    

2.5   

Выполнение неоправданных с клинической  
точки зрения исследований и вмешательств,
приведшее к осложнениям, удорожанию     
стоимости лечения                       

135% стоимости        
медицинской помощи    

2.6   

Преждевременное с клинической точки     
зрения прекращение лечения              
при недостижении клинического эффекта   
и/или утяжелении течения заболевания    
(кроме документально оформленных случаев
прекращения лечения по инициативе       
пациента)                               

125% стоимости        
медицинской помощи    

2.7   

Возникшие в период лечения больного     
в медицинском учреждении травмы, ожоги, 
внутрибольничная инфекция и другие      
состояния, расцениваемые как ятрогения  

120% стоимости        
медицинской помощи    
с момента возникновения
осложнения            

2.8   

Повторное обоснованное обращение пациента
за медицинской помощью по поводу того же
заболевания в течение 10 дней со дня    
завершения амбулаторного лечения и 30   
дней со дня завершения лечения          
в стационаре вследствие недостижения    
результата предыдущего лечения,         
подтвержденного проведенной целевой или 
плановой экспертизой                    

115% стоимости        
медицинской помощи    
предыдущего лечения   

2.9   

Нарушение преемственности в лечении,    
приведшее к удлинению сроков лечения    
и (или) ухудшению состояния здоровья    
пациента                                

25% стоимости         
медицинской помощи    

2.10  

Госпитализация пациента без медицинских 
показаний; необоснованная госпитализация
пациента, медицинская помощь которому   
могла быть оказана в полном объеме      
в амбулаторно-поликлинических условиях  

110% стоимости        
медицинской помощи    

3     

Невыявленные дефекты оформления         
первичной медицинской документации:     

3.1   

Дефекты оформления первичной медицинской
документации, приведшие к невозможности 
оценить динамику состояния больного,    
объем и характер медицинской помощи     

110% стоимости        
медицинской помощи    

4     

Невыявленное завышение сумм счетов      
на оплату медицинской помощи            
и произведена оплата:                   

4.1   

Счета(ов) за фактически неоказанную     
медицинскую помощь, в том числе         
за фактически невыполненные услуги,     
посещения, койко-дни (не подтвержденные 
первичной медицинской документацией)    

110% необоснованно    
выплаченной суммы     

4.2 <*>

Счета(ов) с повторным включением одного 
и того же страхового случая (обращения, 
услуги) два и более раз, а также        
включение медицинской помощи, оказанной 
пациенту:                               
в поликлинике, в период его пребывания  
в круглосуточном стационаре (или        
в дневном стационаре);                  
в дневном стационаре, в период его      
пребывания в круглосуточном стационаре  

110% необоснованно    
выплаченной суммы     

4.3   
<**>  

Счета(ов) с включением видов            
медицинской помощи, не входящих         
в Московскую областную программу ОМС    

110% необоснованно    
выплаченной суммы     

4.4 <*>

Счета(ов) при отсутствии лицензии       
на вид(ы) медицинской деятельности      
лечебно-профилактического учреждения    
с даты окончания срока действия лицензии

110% необоснованно    
выплаченной суммы     

4.5 <*>

Счета(ов) с включением видов медицинской
помощи, не согласованных в установленном
порядке для данного ЛПУ                 

110% необоснованно    
выплаченной суммы     

4.6   
<**>  

Счета(ов) с включением медицинской      
помощи, оказанной категориям граждан,   
не подлежащих страхованию по ОМС        
на территории Российской Федерации      

110% необоснованно    
выплаченной суммы     

4.7   

Счета(ов), включающего необоснованное   
удлинение сроков лечения (увеличение    
количества услуг, посещений, койко-дней),
не связанное с проведением              
диагностических, лечебных мероприятий,  
оперативных вмешательств, в том числе   
и по организационным причинам           

110% необоснованно    
выплаченной суммы     

4.8   

Включение оказанной медицинской помощи  
в счета-фактуры и реестры медицинской   
помощи по тарифам, не соответствующим   
утвержденным                            

110% необоснованно    
выплаченной суммы     

5     

Дефекты, не выявленные при заполнении   
счетов-фактур и реестров медицинской    
помощи:                                 

5.1 <*>

Дефекты оформления счета-фактуры        
и реестра медицинской помощи, указанные 
в приложении N 11 к Порядку             
представления и обработки учетно-отчетных
данных от СМО в МОФОМС в электронном    
виде, утвержденному приказом МОФОМС     
от 25.03.2002 N 39 с последующими       
дополнениями и изменениями              

К оплате не принимается

5.2   
<**>  

Неполное или неверное заполнение полей  
идентификации пациента                  

105% стоимости        
медицинской помощи    

5.3 <*>

Указанная СМО не работает в системе ОМС 
субъекта Российской Федерации           
(за исключением Московской области)     

105% стоимости        
медицинской помощи    

5.4   
<**>  

Страховой случай подлежит оплате другим 
Страховщиком                            

105% стоимости        
медицинской помощи    

5.5 <*>

Диагноз не соответствует полу, возрасту 
пациента. Возраст пациента              
не соответствует профилю оказанной      
медицинской помощи                      

100% стоимости        
медицинской помощи    

5.6   
<**>  

Диагноз не соответствует профилю        
оказанной медицинской помощи            

105% стоимости        
медицинской помощи    

5.7   

Несоответствия данных реестра           
медицинской помощи и первичной          
медицинской документации, выявленные    
при проведении целевой экспертизы       

25% стоимости         
медицинской помощи    

6     

Невыполнение Страховщиком функций       
по защите прав застрахованных:          

6.1   

Отказ Страховщика от выполнения функции 
по защите прав застрахованных или       
ненадлежащее ее исполнение              
(незавершенность)                       

По решению ЭМЭС Фонда 
до 50-кратного размера
базовой суммы (БС)    

6.2   

Формально проведенная экспертиза        
(содержание акта не соответствует цели  
и задаче экспертизы, не содержит        
экспертного заключения, выводов)        

По решению ЭМЭС Фонда 
до 5-кратного размера 
базовой суммы (БС)    

6.3   

Неудовлетворенность застрахованного     
гражданина деятельностью Страховщика,   
результатами защиты его прав (при       
обоснованности обращения к Страховщику) 

По решению ЭМЭС Фонда 
до 30-кратного размера
базовой суммы (БС)    

6.4   

Нарушение права застрахованного         
в медицинском учреждении в части его    
информированности о диагнозе, возможном 
риске, последствиях и результатах лечения

15-кратный размер     
базовой суммы         

6.5   

Неправильное использование кодов        
дефектов, предъявляемых Страховщиком    
к медицинскому учреждению, с неверным   
расчетом финансовых санкций при         
проведении целевой (плановой) экспертизы

По решению ЭМЭС Фонда 
до 2-кратного размера 
базовой суммы         

7     

Невыявление дефектов медицинской помощи 
при реализации отдельных технологических
схем лечения:                           

7.1   

Невыявление Страховщиком несоблюдения   
учреждением установленных сроков лечения
по схеме (исключая случаи по причинам,  
не зависящим от ЛПУ)                    

По решению ЭМЭС Фонда 
до 5-кратного размера 
базовой суммы         

7.2   

Невыявление Страховщиком невыполнения   
учреждением медицинских услуг           
с коэффициентом необходимости, равным 1,0

По решению ЭМЭС Фонда 
до 5-кратного размера 
базовой суммы         

8     

Невыявление дефектов назначенной        
и проведенной медикаментозной терапии   
при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи:                                 

8.1   

Назначение и выписывание лекарственных  
средств в дозах (разовых, суточных,     
курсовых), не соответствующих диагнозу, 
возрасту пациента                       

5 базовых сумм        

8.2   

Назначение и выписывание лекарственных  
средств без медицинских показаний       

5 базовых сумм        

8.3   

Назначение и выписывание лекарственных  
средств врачами поликлиники в период    
нахождения пациента на стационарном     
лечении                                 

5 базовых сумм        

8.4   

Одновременное назначение и выписывание  
лекарственных средств с целью лечения   
нескольких заболеваний одномоментно     
при отсутствии жизненных показаний      

5 базовых сумм        

8.5   

Необоснованное одномоментное назначение 
и выписывание нескольких лекарственных  
средств, относящихся                    
по анатомо-терапевтическо-химической    
(АТХ) классификации к одному коду,      
по поводу одного заболевания            

5 базовых сумм        

8.6   

Одномоментное назначение и выписывание  
лекарственных средств в недопустимых    
(опасных) сочетаниях; назначение        
противопоказанных лекарственных средств 

10 базовых сумм