Код    
дефекта

Вид дефекта                               

Финансовые санкции      

1      

Нарушение договорных обязательств:        

1.1    

Нарушение сроков представления            
документации, актов экспертного контроля  
СМО (в том числе по разбору жалоб) и др.  
по запросу Фонда                          

50% базовой суммы <***> 
за каждый день просрочки

1.2    

Представление в Фонд регистра учета       
выданных полисов ОМС и/или списков        
застрахованных граждан, не соответствующих
требованиям Фонда                         

20-кратный размер       
базовой суммы           

1.3    

Невозвращение в установленном порядке     
неиспользованных бланков полисов ОМС      

5-кратный размер        
базовой суммы           

2      

Невыявленные дефекты оказания медицинской 
помощи                                    

2.1    

Ненадлежащее и несвоевременное выполнение 
необходимых пациенту диагностических и    
(или) лечебных мероприятий, оперативных   
вмешательств, повлекшее ухудшение         
состояния здоровья пациента, в том числе  
инвалидизацию пациента или летальный исход

135% стоимости          
медицинской помощи      

2.2    

Невыполнение необходимых пациенту         
диагностических и (или) лечебных          
мероприятий, оперативных вмешательств,    
приведшее к ухудшению состояния здоровья  
пациента, в том числе к инвалидизации     
пациента, летальному исходу               

135% стоимости          
медицинской помощи      

2.3    

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение  
или невыполнение необходимых пациенту     
диагностических и (или) лечебных          
мероприятий, оперативных вмешательств,    
приведшее к удлинению сроков лечения в    
амбулаторно-поликлинических условиях или в
стационаре                                

125% стоимости          
медицинской помощи      

2.3.1  

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение  
или невыполнение необходимых пациенту     
диагностических и (или) лечебных          
мероприятий, оперативных вмешательств в   
стационаре, в амбулаторно-поликлинических 
условиях (в том числе в условиях дневного 
стационара)                               

25% стоимости           
медицинской помощи      

2.4    

Выполнение не оправданных с клинической   
точки зрения исследований и вмешательств, 
приведшее к удлинению сроков лечения,     
удорожанию стоимости лечения              

120% стоимости          
медицинской помощи      

2.5    

Выполнение не оправданных с клинической   
точки зрения исследований и вмешательств, 
приведшее к осложнениям, удорожанию       
стоимости лечения                         

135% стоимости          
медицинской помощи      

2.6    

Преждевременное с клинической точки зрения
прекращение лечения при недостижении      
клинического эффекта и/или утяжелении     
течения заболевания (кроме документально  
оформленных случаев прекращения лечения по
инициативе пациента)                      

125% стоимости          
медицинской помощи      

2.7    

Возникшие в период лечения больного в     
медицинском учреждении травмы, ожоги,     
внутрибольничная инфекция и другие        
состояния, расцениваемые как ятрогения    

120% стоимости          
медицинской помощи с    
момента возникновения   
осложнения              

2.8    

Повторное обоснованное обращение пациента 
за медицинской помощью по поводу того же  
заболевания в течение 10 дней со дня      
завершения амбулаторного лечения и 30 дней
со дня завершения лечения в стационаре    
вследствие недостижения результата        
предыдущего лечения, подтвержденное       
проведенной целевой или плановой          
экспертизой                               

115% стоимости          
медицинской помощи      
предыдущего лечения     

2.9    

Нарушение преемственности в лечении,      
приведшее к удлинению сроков лечения и    
(или) ухудшению состояния здоровья        
пациента                                  

25% стоимости           
медицинской помощи      

2.10   

Госпитализация пациента без медицинских   
показаний; необоснованная госпитализация  
пациента, медицинская помощь которому     
могла быть оказана в полном объеме в      
амбулаторно-поликлинических условиях      

110% стоимости          
медицинской помощи      

3      

Невыявленные дефекты оформления первичной 
медицинской документации:                 

3.1    

Дефекты оформления первичной медицинской  
документации, приведшие к невозможности   
оценить динамику состояния больного, объем
и характер медицинской помощи             

110% стоимости          
медицинской помощи      

4      

Не выявлено завышение сумм счетов на      
оплату медицинской помощи, и произведена  
оплата:                                   

4.1    

Счета(ов) за фактически не оказанную      
медицинскую помощь, в том числе за        
фактически не выполненные услуги,         
посещения, койко-дни (не подтвержденных   
первичной медицинской документацией)      

110% необоснованно      
выплаченной суммы       

4.2 <*>

Счета(ов) с повторным включением одного и 
того же страхового случая (обращения,     
услуги) два и более раз, а также включение
медицинской помощи, оказанной пациенту:   
в поликлинике в период его пребывания в   
круглосуточном стационаре (или в дневном  
стационаре);                              
в дневном стационаре в период его         
пребывания в круглосуточном стационаре    

110% необоснованно      
выплаченной суммы       

4.3 <**>

Счета(ов) с включением видов медицинской  
помощи, не входящих в Московскую областную
программу ОМС                             

110% необоснованно      
выплаченной суммы       

4.4 <*>

Счета(ов) при отсутствии лицензии на      
вид(ы) медицинской деятельности           
лечебно-профилактического учреждения с даты
окончания срока действия лицензии         

110% необоснованно      
выплаченной суммы       

4.5 <*>

Счета(ов) с включением видов медицинской  
помощи, не согласованных в установленном  
порядке для данного ЛПУ                   

110% необоснованно      
выплаченной суммы       

4.6 <**>

Счета(ов) с включением медицинской помощи,
оказанной категориям граждан, не          
подлежащих страхованию по ОМС на          
территории РФ                             

110% необоснованно      
выплаченной суммы       

4.7    

Счета(ов), включающего необоснованное     
удлинение сроков лечения (увеличение      
количества услуг, посещений, койко-дней), 
не связанное с проведением                
диагностических, лечебных мероприятий,    
оперативных вмешательств, в том числе и по
организационным причинам                  

110% необоснованно      
выплаченной суммы       

4.8    

Включение оказанной медицинской помощи в  
счета-фактуры и реестры медицинской       
помощи по тарифам, не соответствующим     
утвержденным                              

110% необоснованно      
выплаченной суммы       

5      

Дефекты, не выявленные при заполнении     
счетов-фактур и реестров медицинской      
помощи:                                   

5.1 <*>

Дефекты оформления счета-фактуры и        
реестра медицинской помощи, указанные в   
приложении N 11 к Порядку представления и 
обработки учетно-отчетных данных от СМО в 
МОФОМС в электронном виде, утвержденному  
приказом МОФОМС от 25.03.2002 N 39 с      
последующими дополнениями и изменениями   

К оплате не принимается 

5.2 <**>

Неполное или неверное заполнение полей    
идентификации пациента                    

105% стоимости          
медицинской помощи      

5.3 <*>

Указанная СМО не работает в системе ОМС   
субъекта РФ (за исключением Московской    
области)                                  

105% стоимости          
медицинской помощи      

5.4 <**>

Страховой случай подлежит оплате другим   
Страховщиком                              

105% стоимости          
медицинской помощи      

5.5 <*>

Диагноз не соответствует полу, возрасту   
пациента. Возраст пациента не             
соответствует профилю оказанной           
медицинской помощи                        

100% стоимости          
медицинской помощи      

5.6 <**>

Диагноз не соответствует профилю оказанной
медицинской помощи                        

105% стоимости          
медицинской помощи      

5.7    

Несоответствия данных реестра             
медицинской помощи и первичной            
медицинской документации, выявленные при  
проведении целевой экспертизы             

25% стоимости           
медицинской помощи      

6      

Невыполнение Страховщиком функций по      
защите прав застрахованных:               

6.1    

Отказ Страховщика от выполнения функции по
защите прав застрахованных или            
ненадлежащее ее исполнение                
(незавершенность)                         

По решению ЭМЭС         
Фонда до 50-кратного    
размера базовой суммы   
(БС)                    

6.2    

Формально проведенная экспертиза          
(содержание акта не соответствует цели и  
задаче экспертизы, не содержит экспертного
заключения, выводов)                      

По решению ЭМЭС         
Фонда до 5-кратного     
размера базовой суммы   
(БС)                    

6.3    

Неудовлетворенность застрахованного       
гражданина деятельностью Страховщика,     
результатами защиты его прав (при         
обоснованности обращения к Страховщику)   

По решению ЭМЭС         
Фонда до 30-кратного    
размера базовой суммы   
(БС)                    

6.4    

Нарушение права застрахованного в         
медицинском учреждении в части его        
информированности о диагнозе, возможном   
риске, последствиях и результатах лечения 

15-кратный размер       
базовой суммы           

6.5    

Неправильное использование кодов дефектов,
предъявляемых Страховщиком к медицинскому 
учреждению с неверным расчетом финансовых 
санкций, при проведении целевой (плановой)
экспертизы                                

По решению ЭМЭС         
Фонда до 2-кратного     
размера базовой суммы   

7      

Невыявление дефектов медицинской помощи   
при реализации отдельных технологических  
схем лечения:                             

7.1    

Невыявление Страховщиком несоблюдения     
учреждением установленных сроков лечения  
по схеме (исключая случаи по причинам, не 
зависящим от ЛПУ)                         

По решению ЭМЭС         
Фонда до 5-кратного     
размера базовой суммы   

7.2    

Невыявление Страховщиком невыполнения     
учреждением медицинских услуг с           
коэффициентом необходимости, равным 1,0   

По решению ЭМЭС         
Фонда до 5-кратного     
размера базовой суммы   

8      

Невыявление дефектов назначенной и        
проведенной медикаментозной терапии при   
оказании амбулаторно-поликлинической      
помощи:                                   

8.1    

Назначение и выписывание лекарственных    
средств в дозах (разовых, суточных,       
курсовых), не соответствующих диагнозу,   
возрасту пациента                         

5 базовых сумм          

8.2    

Назначение и выписывание лекарственных    
средств без медицинских показаний         

5 базовых сумм          

8.3    

Назначение и выписывание лекарственных    
средств врачами поликлиники в период      
нахождения пациента на стационарном       
лечении                                   

5 базовых сумм          

8.4    

Одновременное назначение и выписывание    
лекарственных средств с целью лечения     
нескольких заболеваний одномоментно при   
отсутствии жизненных показаний            

5 базовых сумм          

8.5    

Необоснованное одномоментное назначение и 
выписывание нескольких лекарственных      
средств, относящихся по анатомо-          
терапевтическо-химической (АТХ)           
классификации к одному коду, по поводу    
одного заболевания                        

5 базовых сумм          

8.6    

Одномоментное назначение и выписывание    
лекарственных средств в недопустимых      
(опасных) сочетаниях; назначение          
противопоказанных лекарственных средств   

10 базовых сумм