Код
дефекта
|
Вид дефекта
|
Финансовые
средства,
удержанные с
Учреждения по
результатам
экспертизы
(финансовые
санкции)
|
1
|
Ограничение доступности медицинской помощи:
|
|
1.1
|
Необоснованный отказ пациенту в оказании
медицинской помощи, предусмотренной базовой
программой ОМС:
|
|
1.1.1
|
Не повлекшее за собой причинение вреда
здоровью
|
3-кратный размер
базовой суммы
(БС)
|
1.1.2
|
Повлекшее за собой причинение вреда
здоровью либо смерть пациента
|
20-кратный размер
базовой суммы
(БС)
|
1.1.3
|
В замене лечащего врача (в т.ч. выбор ЛПУ)
по заявлению застрахованного
|
x
|
1.2
|
Взимание платы с пациента (в рамках ДМС или
в виде платных услуг) за предоставленную
медицинскую помощь, предусмотренную базовой
программой ОМС, представленную (не
представленную) к оплате по счету-фактуре
медицинским учреждением
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
1.2.1
|
Выставление счета пациенту для оплаты
медицинской помощи (услуги),
предусмотренной базовой программой ОМС
|
5-кратный размер
базовой суммы
(БС)
|
1.3
|
Приобретение пациентом лекарственных
препаратов и ИМН, необходимых для лечения в
период пребывания в стационаре по
назначению врача, включенных в перечень
жизненно важных лекарственных средств,
или в формуляр лечения стационарного
больного, согласованный и утвержденный в
установленном порядке
|
100% суммы,
затраченной
пациентом на
приобретение
лекарственных
препаратов и/или
ИМН, лечение,
обследование
|
1.4
|
Нарушение этики и деонтологии медицинскими
работниками
|
10-кратный размер
базовой суммы
(БС)
|
1.5
|
Недостатки в организации предоставления
медицинской помощи пациентам
|
10-кратный размер
базовой суммы
(БС)
|
1.6
|
Нарушение права гражданина в медицинском
учреждении в части его информированности о
диагнозе, возможном риске, последствиях и
результатах лечения
|
15-кратный размер
базовой суммы
(БС)
|
2
|
Дефекты оказания медицинской помощи по вине
ЛПУ:
|
|
2.1
|
Ненадлежащее и несвоевременное выполнение
необходимых пациенту диагностических и
(или) лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств, повлекшее ухудшение состояния
здоровья пациента, в том числе
инвалидизацию пациента или летальный исход
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
2.2
|
Невыполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств,
приведшее к ухудшению состояния здоровья
пациента, в том числе к инвалидизации
пациента, летальному исходу
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
2.3
|
Ненадлежащее, несвоевременное выполнение
или невыполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств,
приведшее к удлинению сроков лечения в
амбулаторно-поликлинических условиях или в
стационаре
|
50% стоимости
медицинской
помощи
|
2.3.1
|
Ненадлежащее, несвоевременное выполнение
или невыполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств в
стационаре, амбулаторно-поликлинических
условиях (в том числе в условиях дневного
стационара)
|
25% стоимости
медицинской
помощи
|
2.4
|
Выполнение неоправданных с клинической
точки зрения исследований и вмешательств,
приведшее к удлинению сроков лечения,
удорожанию стоимости лечения
|
100% стоимости
медицинской
помощи,
превышающей сроки
лечения
|
2.5
|
Выполнение неоправданных с клинической
точки зрения исследований и вмешательств,
приведшее к осложнениям, удорожанию
стоимости лечения
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
2.6
|
Преждевременное с клинической точки зрения
прекращение лечения при недостижении
клинического эффекта и/или утяжелении
течения заболевания (кроме документально
оформленных случаев прекращения лечения по
инициативе пациента)
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
2.7
|
Возникшие в период лечения больного в
медицинском учреждении травмы, ожоги,
внутрибольничная инфекция и другие
состояния, расцениваемые как ятрогения
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
2.8
|
Повторное обоснованное обращение пациента
за медицинской помощью по поводу того же
заболевания в течение 10 дней со дня
завершения амбулаторного лечения и 30 дней
со дня завершения лечения в стационаре
вследствие недостижения результата
предыдущего лечения, подтвержденного
проведенной целевой экспертизой
|
100% стоимости
медицинской
помощи
предыдущего
лечения
|
2.9
|
Нарушение преемственности в лечении,
приведшее к удлинению сроков лечения и
(или) ухудшению состояния здоровья пациента
|
100% стоимости
предшествующего
этапа оказания
медицинской
помощи
|
2.10
|
Госпитализация пациента без медицинских
показаний; необоснованная госпитализация
пациента, медицинская помощь которому могла
быть оказана в полном объеме в
амбулаторно-поликлинических условиях
|
50% стоимости
медицинской
помощи
|
3
|
Первичная медицинская документация:
|
|
3.1
|
Отсутствие первичной медицинской
документации без уважительных причин
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
3.2
|
Дефекты оформления первичной медицинской
документации, приведшие к невозможности
оценить динамику состояния пациента, объем
и характер оказанной ему медицинской помощи
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
4
|
Завышение суммы счета-фактуры и реестра
медицинской помощи, выставленной для
оплаты по ОМС:
|
|
4.1
|
Включение в счета-фактуры и реестры
медицинской помощи фактически
не выполненных: посещений, койко-дней (не
подтвержденных первичной медицинской
документацией)
|
100% стоимости
превышения оплаты
|
4.2 <*>
|
Включение в счета-фактуры и реестры
медицинской помощи одного страхового
случая, услуги два и более раз
(дублирование), а также включение
медицинской помощи, оказанной пациенту:
- в поликлинике в период его пребывания в
круглосуточном стационаре (или в дневном
стационаре);
- в дневном стационаре в период его
пребывания в круглосуточном стационаре
|
100% стоимости
медицинской
помощи,
необоснованно
включенной в счет
для оплаты
|
4.3 <**>
|
Включение в счета-фактуры и реестры
медицинской помощи видов медицинской
помощи, не входящих в базовую программу ОМС
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
4.4 <*>
|
Включение в счета-фактуры и реестры
медицинской помощи оказанной медицинской
помощи при отсутствии или окончании срока
действия лицензии на данный(ые) вид(ы)
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
4.5 <*>
|
Включение в счета-фактуры и реестры
медицинской помощи видов медицинской
деятельности, не согласованных в
установленном порядке
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
4.6 <**>
|
Включение в счета-фактуры и реестры
медицинской помощи оказанной медицинской
помощи категориям граждан, не подлежащих
страхованию по ОМС на территории РФ
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
4.7
|
Необоснованное удлинение сроков лечения
(увеличение количества услуг, посещений,
койко-дней), не связанное с проведением
диагностических, лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств, в том числе и по
организационным причинам
|
100% стоимости
медицинской
помощи в период
необоснованного
удлинения срока
лечения
|
4.8
|
Включение оказанной медицинской помощи в
счета-фактуры и реестры медицинской
помощи по тарифам, не соответствующим
утвержденным
|
100% суммы
превышения тарифа
|
5
|
Организационные нарушения, затрудняющие
проведение МЭЭ и своевременную оплату
медицинской помощи:
|
|
5.1 <*>
|
Дефекты оформления счета-фактуры и
реестра медицинской помощи, указанные в
приложении N 11 к Порядку представления и
обработки учетно-отчетных данных от ЛПУ в
СМО в электронном виде, утвержденному
приказом МОФОМС от 04.06.2002 N 74, с
последующими дополнениями и изменениями
|
К оплате не
принимается
|
5.2 <**>
|
Неполное или неверное заполнение полей
идентификации пациента
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
5.3 <*>
|
Указанная СМО не работает в системе ОМС
субъекта РФ
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
5.4 <**>
|
Страховой случай подлежит оплате другим
страховщиком
|
x
|
5.5 <*>
|
Диагноз не соответствует полу, возрасту
пациента. Возраст пациента не соответствует
профилю оказанной медицинской помощи
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
5.6 <**>
|
Диагноз не соответствует профилю оказанной
медицинской помощи
|
100% стоимости
медицинской
помощи
|
6
|
Дефекты оформления реестра медицинской
помощи
|
|
6.1
|
Несоответствие данных реестра медицинской
помощи и первичной медицинской
документации, выявленное при проведении
целевой экспертизы
|
25% стоимости
медицинской
помощи
|