Отчет об использовании денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи в учреждении

Отчет об использовании денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи в учреждении здравоохранения Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 31 декабря 2010 г. N 1084

Отчет об использовании денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи за ____________ 201__ года

_________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)



Единица измерения: руб.

Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей денежных средств

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦Наименование показателя                           ¦Код   ¦Всего ¦В том числе по категориям медицинских работников                                          ¦

¦                                                  ¦строки¦      +------------------------------------------------------------------------------------------+

¦                                                  ¦      ¦      ¦Врачи-терапевты¦Врачи-педиатры¦Врачи     ¦Медицинские      ¦Медицинские     ¦Медицинские  ¦

¦                                                  ¦      ¦      ¦участковые     ¦участковые    ¦общей     ¦сестры участковые¦сестры          ¦сестры врачей¦

¦                                                  ¦      ¦      ¦               ¦              ¦практики  ¦врачей-терапевтов¦участковые      ¦общей        ¦

¦                                                  ¦      ¦      ¦               ¦              ¦(семейные ¦участковых       ¦врачей-педиатров¦практики     ¦

¦                                                  ¦      ¦      ¦               ¦              ¦врачи)    ¦                 ¦участковых      ¦(семейных    ¦

¦                                                  ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦врачей)      ¦

+--------------------------------------------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦         1          ¦       2       ¦      3      ¦  4   ¦  5   ¦       6       ¦      7       ¦    8     ¦        9        ¦       10       ¦     11      ¦

+--------------------+---------------+-------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦Численность         ¦фактическая    ¦за отчетный  ¦0101  ¦  X   ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦медицинских         ¦численность <*>¦период       ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦работников, имеющих ¦               +-------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦право на денежные   ¦               ¦с начала года¦0102  ¦  X   ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦выплаты (чел.)      +---------------+-------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦                    ¦расчетная      ¦за отчетный  ¦0103  ¦  X   ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦                    ¦численность <*>¦период       ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦                    ¦               +-------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦                    ¦               ¦с начала года¦0104  ¦  X   ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

+--------------------+---------------+-------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦Остаток             ¦на начало отчетного периода  ¦0201  ¦      ¦       X       ¦      X       ¦    X     ¦        X        ¦       X        ¦      X      ¦

¦неиспользованных    +-----------------------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦средств, поступивших¦на начало отчетного года     ¦0202  ¦      ¦       X       ¦      X       ¦    X     ¦        X        ¦       X        ¦      X      ¦

¦из бюджета МОФОМС   ¦                             ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

+--------------------+-----------------------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦Перечислено средств ¦за отчетный период           ¦0301  ¦      ¦       X       ¦      X       ¦    X     ¦        X        ¦       X        ¦      X      ¦

¦из бюджета МОФОМС   +-----------------------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦учреждениям         ¦с начала года                ¦0302  ¦      ¦       X       ¦      X       ¦    X     ¦        X        ¦       X        ¦      X      ¦

¦здравоохранения     ¦                             ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

+--------------------+-----------------------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦Произведено расходов¦за отчетный период           ¦0401  ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦учреждениями        +-----------------------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦здравоохранения на  ¦с начала года                ¦0402  ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦осуществление       ¦                             ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦денежных выплат     ¦                             ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

+--------------------+-----------------------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦Остаток             ¦за отчетный период           ¦0501  ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦неиспользованных    +-----------------------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+-------------+

¦средств учреждениями¦с начала года                ¦0502  ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦здравоохранения,    ¦                             ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦поступивших из      ¦                             ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

¦бюджета МОФОМС      ¦                             ¦      ¦      ¦               ¦              ¦          ¦                 ¦                ¦             ¦

--------------------+-----------------------------+------+------+---------------+--------------+----------+-----------------+----------------+--------------

Число учреждений здравоохранения, заключивших договор о выполнении государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи на начало отчетного периода (единиц) _____.

Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦Численность медицинских работников,       ¦За отчетный период                                          ¦С начала года                                              ¦

¦имеющих право на денежные выплаты (чел.)  ¦                                                            ¦                                                           ¦

+------------------------------------------+------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------+

¦фактическая          ¦расчетная           ¦Всего  ¦В том числе                                         ¦Всего ¦В том числе                                         ¦

¦численность <*>      ¦численность <*>     ¦       ¦                                                    ¦      ¦                                                    ¦

+---------------------+--------------------+       +----------------------------------------------------+      +----------------------------------------------------+

¦за отчетный¦с начала ¦за отчетный¦с начала¦       ¦Выплаты за    ¦Оплата    ¦Прочие  ¦Начисления на    ¦      ¦Выплаты за    ¦Оплата    ¦Прочие  ¦Начисления на    ¦

¦период     ¦года     ¦период     ¦года    ¦       ¦оказание      ¦ежегодного¦выплаты ¦денежные выплаты ¦      ¦оказание      ¦ежегодного¦выплаты ¦денежные выплаты ¦

¦           ¦         ¦           ¦        ¦       ¦дополнительной¦отпуска   ¦<**>    ¦в соответствии с ¦      ¦дополнительной¦отпуска   ¦<**>    ¦в соответствии с ¦

¦           ¦         ¦           ¦        ¦       ¦медицинской   ¦          ¦        ¦законодательством¦      ¦медицинской   ¦          ¦        ¦законодательством¦

¦           ¦         ¦           ¦        ¦       ¦помощи        ¦          ¦        ¦Российской       ¦      ¦помощи        ¦          ¦        ¦Российской       ¦

¦           ¦         ¦           ¦        ¦       ¦              ¦          ¦        ¦Федерации        ¦      ¦              ¦          ¦        ¦Федерации        ¦

+-----------+---------+-----------+--------+-------+--------------+----------+--------+-----------------+------+--------------+----------+--------+-----------------+

¦     1     ¦    2    ¦     3     ¦   4    ¦   5   ¦      6       ¦    7     ¦   8    ¦        9        ¦  10  ¦      11      ¦    12    ¦   13   ¦       14        ¦

+-----------+---------+-----------+--------+-------+--------------+----------+--------+-----------------+------+--------------+----------+--------+-----------------+

¦ВСЕГО по графе 6 раздела 1 "Врачи-терапевты участковые"                                                                                                            ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦           ¦         ¦           ¦        ¦       ¦              ¦          ¦        ¦                 ¦      ¦              ¦          ¦       ¦                  ¦

+-----------+---------+-----------+--------+-------+--------------+----------+--------+-----------------+------+--------------+----------+-------+------------------+

¦ВСЕГО по графе 7 раздела 1 "Врачи-педиатры участковые"                                                                                                             ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦           ¦         ¦           ¦        ¦       ¦              ¦          ¦        ¦                 ¦      ¦              ¦          ¦       ¦                  ¦

+-----------+---------+-----------+--------+-------+--------------+----------+--------+-----------------+------+--------------+----------+-------+------------------+

¦ВСЕГО по графе 8 раздела 1 "Врачи общей практики (семейные врачи)"                                                                                                 ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦           ¦         ¦           ¦        ¦       ¦              ¦          ¦        ¦                 ¦      ¦              ¦          ¦       ¦                  ¦

+-----------+---------+-----------+--------+-------+--------------+----------+--------+-----------------+------+--------------+----------+-------+------------------+

¦ВСЕГО по графе 9 раздела 1 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых"                                                                            ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦           ¦         ¦           ¦        ¦       ¦              ¦          ¦        ¦                 ¦      ¦              ¦          ¦       ¦                  ¦

+-----------+---------+-----------+--------+-------+--------------+----------+--------+-----------------+------+--------------+----------+-------+------------------+

¦ВСЕГО по графе 10 раздела 1 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых"                                                                            ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦           ¦     ¦               ¦        ¦      ¦               ¦          ¦        ¦                 ¦      ¦              ¦          ¦       ¦                  ¦

+-----------+-----+---------------+--------+------+---------------+----------+--------+-----------------+------+--------------+----------+-------+------------------+

¦ВСЕГО по графе 11 раздела 1 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)"                                                                           ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦           ¦     ¦               ¦        ¦      ¦               ¦          ¦        ¦                 ¦      ¦              ¦          ¦       ¦                  ¦

-----------+-----+---------------+--------+------+---------------+----------+--------+-----------------+------+--------------+----------+-------+-------------------

--------------------------------

<*> В фактической численности медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, указывается численность в соответствии с регистром. В расчетной - в соответствии с заявкой.

<**> В графах 8 и 13 отражаются прочие расходы учреждений здравоохранения, к которым относятся: выплаты пособия по временной нетрудоспособности, возмещение расходов, связанных со служебными командировками, выплаты при направлении работника на повышение квалификации.

Руководитель учреждения        _______________ (Ф.И.О., подпись)

Главный бухгалтер              _______________ (Ф.И.О., подпись)

М.П.

Исполнитель                    _______________ (Ф.И.О., подпись, должность)

                             _______________ (телефон)

"__" _____________ 201  г.