blanki-bjudzhet-Otchet_ob_ispolzovanii_denezhnyh_sredstv_na_oplatu_dopolnitelnoj_medicinskoj_pomoschi_uchrezhdeniem
Отчет об использовании денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи учреждением здравоохранения Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 2 февраля 2010 г. N 61
ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА ______________ 201___ ГОДА _____________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.
Раздел 1. СВОДНЫЙ ОТЧЕТ ПО КАТЕГОРИЯМ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование показателя ¦Код ¦Всего¦В том числе по категориям медицинских работников ¦
¦ ¦строки¦ +-------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦Врачи- ¦Врачи- ¦Врачи ¦Медицинские¦Медицинские¦Медицинские¦
¦ ¦ ¦ ¦терапевты ¦педиатры ¦общей ¦сестры ¦сестры ¦сестры ¦
¦ ¦ ¦ ¦участковые¦участковые¦практики ¦участковые ¦участковые ¦врачей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(семейные¦врачей- ¦врачей- ¦общей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачи) ¦терапевтов ¦педиатров ¦практики ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковых ¦участковых ¦(семейных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачей) ¦
+--------------------------------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦Численность ¦Фактическая¦За отчетный¦0101 ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских ¦численность¦период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работников, имеющих ¦<*> +-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦право на денежные ¦ ¦С начала ¦0102 ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выплаты (чел.) ¦ ¦года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦Расчетная ¦За отчетный¦0103 ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦численность¦период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦<*> +-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦С начала ¦0104 ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------+-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦Остаток ¦На начало отчетного ¦0201 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦неиспользованных ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств, поступивших+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦из бюджета МОФОМС ¦На начало отчетного ¦0202 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦ ¦года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦Перечислено средств ¦За отчетный период ¦0301 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦из бюджета МОФОМС +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦учреждениям ¦С начала года ¦0302 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦Произведено расходов¦За отчетный период ¦0401 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦на осуществление ¦С начала года ¦0402 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦денежных выплат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦Остаток ¦За отчетный период ¦0501 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств учреждениями¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения, +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
¦поступивших из ¦С начала года ¦0502 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бюджета МОФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+------------
Число учреждений здравоохранения, заключивших договор о выполнении государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи на начало отчетного периода (единиц) ___
Раздел 2. РАСХОДЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ВЫПЛАТЫ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Численность медицинских ¦За отчетный период ¦С начала года ¦
¦работников, имеющих право на ¦ ¦ ¦
¦денежные выплаты (чел.) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------+
¦Фактическая ¦Расчетная ¦Всего¦В том числе ¦Всего¦В том числе ¦
¦численность <*>¦численность <*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+ +---------------------------------------------------+ +---------------------------------------------------+
¦За ¦С ¦За ¦С ¦ ¦Выплаты ¦Оплата ¦Прочие ¦Начисления на ¦ ¦Выплаты ¦Оплата ¦Прочие ¦Начисления на ¦
¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦ ¦за оказание ¦ежегодного¦выплаты¦денежные выплаты ¦ ¦за оказание ¦ежегодного¦выплаты¦денежные выплаты ¦
¦период ¦года ¦период ¦года ¦ ¦дополнительной¦отпуска ¦<**> ¦в соответствии с ¦ ¦дополнительной¦отпуска ¦<**> ¦в соответствии с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦законодательством¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦законодательством¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦Российской ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦Российской ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦
+--------+------+--------+------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+--------+------+--------+------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+
¦Всего по графе 6 раздела 1 "Врачи-терапевты участковые" ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+--------+------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+
¦Всего по графе 7 раздела 1 "Врачи-педиатры участковые" ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+--------+------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+
¦Всего по графе 8 раздела 1 "Врачи общей практики (семейные врачи)" ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+--------+------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+
¦Всего по графе 9 раздела 1 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых" ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+--------+------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+
¦Всего по графе 10 раздела 1 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых" ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+--------+------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+
¦Всего по графе 11 раздела 1 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)" ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+--------+------+-----+--------------+----------+-------+-----------------+-----+--------------+----------+-------+------------------
--------------------------------
<*> В фактической численности медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, указывается численность в соответствии с регистром. В расчетной - в соответствии с заявкой.
<**> В графах 8 и 13 отражаются прочие расходы учреждений здравоохранения, к которым относятся: выплаты пособия по временной нетрудоспособности, возмещение расходов, связанных со служебными командировками, выплаты при направлении работника на повышение квалификации.
Руководитель учреждения _____________________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер _____________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.
Исполнитель ____________ (Ф.И.О., подпись, должность) ___________ (телефон)
"__" ____________ 201__ г.