blanki-bjudzhet-Otchet_ob_ispolzovanii_denezhnyh_sredstv_na_oplatu_dopolnitelnoj_medicinskoj_pomoschi_v_Moskovskoj_o
Отчет об использовании денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи в Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 4 к Приказу МЗ МО и ТФОМС МО от 31 января 2012 г. N 109/13
Отчет об использовании денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи ЗА ______________ 201___ ГОДА
_____________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.
Раздел 1. СВОДНЫЙ ОТЧЕТ ПО КАТЕГОРИЯМ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование показателя ¦Код ¦Всего¦В том числе ¦
¦ ¦строки¦ +-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦Врачей ¦Медицинских сестер¦
+---------------------------------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------------------+------------+--------------+------+-----+------------+------------------+
¦Численность медицинских¦фактическая ¦за отчетный ¦0101 ¦ X ¦ ¦ ¦
¦работников, имеющих ¦численность ¦период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦право на денежные ¦<*> +--------------+------+-----+------------+------------------+
¦выплаты (чел.) ¦ ¦с начала года ¦0102 ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ +------------+--------------+------+-----+------------+------------------+
¦ ¦расчетная ¦за отчетный ¦0103 ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦численность ¦период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦<*> +--------------+------+-----+------------+------------------+
¦ ¦ ¦с начала года ¦0104 ¦ X ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------------+--------------+------+-----+------------+------------------+
¦Остаток ¦на начало отчетного периода¦0201 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦неиспользованных +---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦средств, поступивших в ¦на начало отчетного года ¦0202 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦бюджет Фонда <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦Поступило средств из ¦за отчетный период ¦0301 ¦ ¦ ¦ ¦
¦бюджета Московской +---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦области в бюджет Фонда ¦с начала года ¦0302 ¦ ¦ ¦ ¦
¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦Перечислено средств из ¦за отчетный период ¦0401 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦бюджета Фонда <*> +---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦учреждениям ¦с начала года ¦0402 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦Остаток ¦на конец отчетного периода ¦0501 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств, поступивших из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бюджета Московской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦области в бюджет Фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦Начислено денежных ¦за отчетный период ¦0601 ¦ ¦ ¦ ¦
¦выплат учреждениями +---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦здравоохранения ¦с начала года ¦0602 ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦Произведено расходов ¦за отчетный период ¦0701 ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждениями +---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦здравоохранения на ¦с начала года ¦0702 ¦ ¦ ¦ ¦
¦осуществление денежных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выплат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+
¦Остаток ¦на конец отчетного периода ¦0801 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦поступивших из бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фонда <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+-------------------
--------------------------------
<*> Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.
Число учреждений здравоохранения, заключивших договор о выполнении государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи на начало отчетного периода (единиц) _________.
Раздел 2. РАСХОДЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ВЫПЛАТЫ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Код ¦Наименование ¦Фактическая¦Начислено расходов ¦Произведено выплат ¦
¦строки¦показателя ¦численность+--------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦медицинских¦Всего¦В том числе ¦Всего ¦В том числе ¦
¦ ¦ ¦работников,¦ +--------------------------------------------+ +--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦имеющих ¦ ¦Выплаты за ¦Оплата ¦Прочие ¦Начисления¦ ¦Выплаты за ¦Оплата ¦Прочие ¦Начисления¦
¦ ¦ ¦право на ¦ ¦оказание ¦ежегодного¦выплаты¦страховых ¦ ¦оказание ¦ежегодного¦выплаты¦страховых ¦
¦ ¦ ¦денежные ¦ ¦дополнительной¦отпуска ¦<**> ¦взносов на¦ ¦дополнительной¦отпуска ¦<**> ¦взносов на¦
¦ ¦ ¦выплаты ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦денежные ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦денежные ¦
¦ ¦ ¦(чел.) ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦выплаты ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦выплаты ¦
+------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+
¦1 ¦Всего Врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+
¦1.1 ¦Врачи-терапевты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+
¦1.2 ¦Врачи-педиатры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+
¦1.3 ¦"Врачи общей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦практики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(семейные врачи)"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+
¦2 ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сестер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+
¦2.1 ¦Медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сестры участковые¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦врачей-терапевтов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+
¦2.2 ¦Медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сестры участковые¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦врачей-педиатров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+
¦2.3 ¦Медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сестры врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦общей практики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(семейных врачей)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+-----------
--------------------------------
<*> В фактической численности медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, указывается численность в соответствии с регистром. В расчетной - в соответствии с заявкой.
<**> В графах 8 и 13 отражаются прочие расходы учреждений здравоохранения, к которым относятся: выплаты пособия по временной нетрудоспособности, возмещение расходов, связанных со служебными командировками, выплаты при направлении работника на повышение квалификации.
Руководитель учреждения ___________________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер ___________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.
Исполнитель _____________ (Ф.И.О., подпись, должность) ________ (телефон)
"___" __________ 201_ г.