Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.

                 Страховщику ______________________________________________

                 от _______________________________________________________

                                     (наименование или Ф.И.О. страхователя)

                 адрес места нахождения (жительства): ____________________,

                 телефон: _________, факс: ________, эл. адрес: ___________

                          Заявление (уведомление)

                 о замене выгодоприобретателя, названного

                          в договоре страхования

    "___"________ ___ г. между __________________________________________ и

                                          (указать страховщика)

___________________________________ был заключен договор страхования N ___.

       (указать страхователя)

    Выгодоприобретателем по данному договору является _____________________

__________________________________________________________________________.

                   (наименование организации или Ф.И.О.)

    Никаких обязанностей по договору страхования N ___ от "___"________ ___

г.  выгодоприобретатель  не  выполнял,  требование  страховщику  о  выплате

страхового возмещения (или: страховой суммы) не предъявлял.

    На  основании  ст.  956  Гражданского  кодекса РФ страхователь заявляет

(уведомляет)  о замене выгодоприобретателя по договору страхования N ___ от

"___"________ ___  г.  ____________________________________  другим лицом -

___________________________________________________________________________

(наименование, ОГРН или Ф.И.О., паспорт, адрес нового выгодоприобретателя)

в следующем порядке: __________________________ в срок до ________________.

    Приложение:

    1.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы

страхователя.

    "___"_________ ___ г.

    _____________________

          (подпись)

                         М.П.