36590
Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
|
В
|
|
|
(наименование органа местного самоуправления
|
|
|
|
муниципального образования)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от
|
|
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
|
|
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
|
|
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
|
|
|
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
|
|
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
|
|
квартира (комната), подъезд, этаж)
|
|
Собственник(и) жилого помещения:
|
|
|
|
Прошу разрешить
|
|
|
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
|
|
жилого помещения, занимаемого на основании
|
|
|
(права собственности, договора найма,
|
|
,
|
договора аренды - нужное указать)
|
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_____________ 200_ г. по "__"______________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __ по __ часов в ________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__"____________ г. N ____________:
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
|
Подпись*
|
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
|
|
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
|
|
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
|
|
на _____ листах;
|
нотариально заверенная копия)
|
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ___ листах (при необходимости);
6) иные документы:
|
|
(доверенности, выписки из уставов и др.)
|
Подписи лиц, подавших заявление*:
"
|
|
"
|
|
200_ г.
|
|
|
|
(дата)
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
|
"
|
|
"
|
|
200_ г.
|
|
|
|
(дата)
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
|
"
|
|
"
|
|
200_ г.
|
|
|
|
(дата)
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи заявителя)
|
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
|
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
|
|
Документы представлены на приеме
|
"
|
|
"
|
|
200_ г.
|
|
|
Входящий номер регистрации заявления
|
|
|
|
Выдана расписка в получении документов
|
"
|
|
"
|
|
200_ г.
|
|
|
Расписку получил
|
"
|
|
"
|
|
200_ г.
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
(должность, Ф.И.О. должностного
|
|
|
|
|
лица, принявшего заявление)
|
(подпись)
|
|
|