Действие Постановления главы г. Жуковский МО от 10.02.2005 N 107, утвердившего данную форму, распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2005 года.

Приложение 2

к Положению о порядке

назначения и выплаты пенсии

за выслугу лет лицам,

занимавшим муниципальные должности

или замещавшим должности

муниципальной службы в органах

местного самоуправления

города Жуковский

                            Главе города Жуковский _______________

                            от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            ______________________________________

                            (должность, которую занимал заявитель)

                            домашний адрес: ______________________

                                             телефон: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии  с  Законом  Московской  области  "О  пенсии  за

выслугу  лет  лицам,  занимавшим   муниципальные   должности   или

замещавшим  должности  муниципальной  службы  в  органах  местного

самоуправления муниципальных образований Московской области" прошу

установить мне пенсию за выслугу лет.

   Общая сумма пенсии ____________________________________________

(по старости, по инвалидности, за выслугу лет в вооруженных силах,

органах внутренних дел и органах уголовно-исполнительной системы -

нужное  вписать), включая  надбавки,  повышения  и компенсационные

выплаты, составляет __________ рублей.

   Размер пенсии за выслугу лет прошу исчислять  исходя  из  суммы

должностных  окладов за последние полные 12 календарных месяцев по

занимаемой мной муниципальной должности ____________ руб.  на день

прекращения  полномочий  или на день исполнения возраста,  дающего

право на государственную пенсию по возрасту ______________________

                                              (указать конкретную

________________.

дату увольнения)

   При наступлении обстоятельств,  влияющих на размер  назначаемой

пенсии за выслугу лет,  на приостановление или прекращение выплаты

ежемесячной доплаты,  обязуюсь сообщить об  этом  в  десятидневный

срок в орган, выплачивающий пенсию за выслугу лет.

   Ежемесячную  пенсию  за  выслугу  лет прошу перечислять на счет

N _______________________________ в филиале N ____________________

_____________ Сберегательного банка России; пересылать по почте по

адресу: __________________________________________________________

                                 (нужное подчеркнуть)

"___" ______________ 200_ г. _____________________________________

                                      (подпись заявителя)