Действие Постановления главы г. Жуковский МО от 10.02.2005 N 107, утвердившего данную форму, распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2005 года.

Приложение 1

к Положению о порядке

назначения и выплаты пенсии

за выслугу лет лицам,

занимавшим муниципальные должности

или замещавшим должности

муниципальной службы в органах

местного самоуправления

города Жуковский

                            Главе города Жуковский _______________

                            от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            ______________________________________

                            (должность, которую занимал заявитель)

                            домашний адрес: ______________________

                            ______________________________________

                                            телефон: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В  соответствии  с  Законом  Московской  области  "О пенсии за

выслугу  лет  лицам,  занимавшим  муниципальные   должности   или

замещавшим  должности  муниципальной  службы  в  органах местного

самоуправления  муниципальных   образований  Московской  области"

прошу установить мне пенсию за выслугу лет.

   Общая сумма государственной пенсии ____________________________

(по старости, по инвалидности, за выслугу лет в вооруженных силах,

органах внутренних дел и органах уголовно-исполнительной системы -

нужное  вписать), включая  надбавки,  повышения  и компенсационные

выплаты, составляет _________________ рублей.

   Размер  пенсии  за  выслугу лет прошу исчислять исходя из суммы

должностных  окладов  за  последние  полные 12 календарных месяцев

по замещаемой мной должности муниципальной службы ________________

руб. на  день увольнения или на день исполнения возраста, дающего

право на государственную пенсию по возрасту ______________________

                                             (указать конкретную

________________.

дату увольнения)

   При  наступлении  обстоятельств, влияющих на размер назначаемой

пенсии  за выслугу лет, на приостановление или прекращение выплаты

ежемесячной  доплаты,  обязуюсь  сообщить  об этом в десятидневный

срок в орган, выплачивающий пенсию за выслугу лет.

   Ежемесячную  пенсию  за  выслугу лет прошу перечислять на счет

N _________________________________ в филиале ___________________

____ Сберегательного банка России; пересылать по почте по адресу:

_________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

"___" ____________ 200_ г. ___________________

                           (подпись заявителя)