Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.07.2009.

                              Начальнику __________________________________

                              _____________________________________________

                                  (наименование органа, уполномоченного

                                 на ведение лицензионной деятельности <1>)

                              от __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя

                                             юридического лица)

                              почтовый адрес для ответа: __________________

                              контактный телефон: _________________________

                              _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество лица, выделенного для

                               взаимодействия с органом, уполномоченным на

                                      ведение лицензионной деятельности)

Заявление

о выдаче временного разрешения в связи с утратой лицензии

на проведение работ, связанных с использованием сведений,

составляющих государственную тайну, созданием средств

защиты информации, а также с осуществлением мероприятий

и (или) оказанием услуг по защите государственной тайны <2>

    _______________________________________________________________________

        (наименование и организационно-правовая форма, место нахождения,

___________________________________________________________________________

          юридического лица, номер его расчетного счета в банке)

просит  выдать  ему  временное разрешение в связи  с  утратой  лицензии  на

проведение   работ,   связанных  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную  тайну  (созданием  средств  защиты  информации,  а также с

осуществлением    мероприятий   и   (или)   оказанием   услуг   по   защите

государственной тайны), а именно _____________________________________ <3>,

на территории ____________________________________________________________.

                              (наименование, адрес объекта)

Приложения:

копии учредительных документов (с предъявлением оригиналов, в случае если копии не заверены нотариусом);

копия документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

копии документов, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании имущества, необходимого для ведения заявленного вида деятельности;

справка о постановке на учет в налоговом органе.

Руководитель:

Подпись

Печать

Дата <4>

--------------------------------

<1> Смотри Приложение 2 Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности предприятий, учреждений и организаций по проведению работ, связанных с использованием сведений, составляющих государственную тайну, созданием средств защиты информации, а также с осуществлением мероприятий и (или) оказанием услуг по защите государственной тайны (утвержден Приказом ФСБ РФ от 27.02.2009 N 75, зарегистрирован в Минюсте РФ 06.04.2009 N 13686).

<2> П. 54 Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности предприятий, учреждений и организаций по проведению работ, связанных с использованием сведений, составляющих государственную тайну, созданием средств защиты информации, а также с осуществлением мероприятий и (или) оказанием услуг по защите государственной тайны (утвержден Приказом ФСБ РФ от 27.02.2009 N 75, зарегистрирован в Минюсте РФ 06.04.2009 N 13686) (далее - "Регламент").

<3> С учетом п. 8 Положения "О лицензировании деятельности предприятий, учреждений и организаций по проведению работ, связанных с использованием сведений, составляющих государственную тайну, созданием средств защиты информации, а также с осуществлением мероприятий и (или) оказанием услуг по защите государственной тайны" (утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 1995 г. N 333).

<4> С учетом п. 52 Регламента.