zayavlenie-o-vydache-vida-na-zhitelstvo
Изменения, внесенные в данную форму Приказом ФМС РФ от 21.05.2010 N 123, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
вида на жительство
в Российской Федерации
(в ред. Приказа ФМС РФ от 21.05.2010 N 123)
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌───────────────────────────────────────────────────────┐ ┌──────┐
│Вид на жительство выдан │ │Место │
│Руководитель __________________________________________│ │для │
│ (наименование территориального органа │ │фото- │
│ ФМС России) │ │графии│
│ │ │ │
│__________________ ___________ _____________________ │ │ │
│ (специальное (подпись) (фамилия, инициалы) │ │ │
│ звание) │ │(35 x │
│ │ │45 мм)│
│"__" ____________ 20__ г. М.П. <2> │ М.П. <3> │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┘ └──────┘
Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему
усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека
(попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном обеспечении
(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации было выдано в
пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании
пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(дата и номер принятия решения, орган, принявший решение)
___________________________________________________________________________
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
(в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского
___________________________________________________________________________
и латинского (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ____________________________________________
(где, когда и на каком основании
___________________________________________________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол
___________________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа, кем
___________________________________________________________________________
и когда выдан)
6. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) _________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство Российской
Федерации _________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
___________________________________________________________________________
11. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая
несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся
на попечении):
Отношение к
заявителю
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год и место
рождения
|
Гражданство
(подданство)
|
Адрес места
проживания
|
Место
работы,
учебы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на
временное проживание, включая учебу <4>:
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места
работы
|
приема
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления:
┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ Вид дохода │ Величина дохода (в │
│ │рублях, иностранной │
│ │ валюте) │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│1. Доход по основному месту работы │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│2. Доход от иной деятельности │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │
│организациях │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│4. Доход от ценных бумаг и долей участия в │ │
│коммерческих организациях │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│5. Пенсии <5>, стипендии и иные социальные выплаты │ │
│или доходы (указать какие) │ │
│ │ │
│____________________________________________________│__________________ │
│____________________________________________________│__________________ │
│__________________________________ │__________________ │
│ │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
15. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской
Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи
заявления _________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным __________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее
пределами _________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
19. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека,
наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для
окружающих ________________________________________________________________
(если да, то каким именно)
___________________________________________________________________________
21. Сведения о
ребенке, который
вписывается в вид на
жительство родителя/
получающего
самостоятельный вид
на жительство
(фамилия, имя,
отчество, дата и
место рождения,
гражданство)
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о другом
родителе указанных
детей (фамилия, имя,
отчество, дата
рождения,
гражданство, место
жительства)
|
|
|
|
|
|
22. Адрес места временного проживания, телефон ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано либо выданный вид на жительство может быть аннулирован в случаях,
предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__"__________20_ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи
заявителя подтверждаю _____________________________________________________
(специальное звание (если имеется),
___________________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица,
принявшего документы)
______________________________ М.П. <6>
(подпись должностного лица)
"__" _________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России (структурного подразделения), принявшего заявление.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
<5> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
<6> Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление к рассмотрению.