Приложение N 2

к Инструкции о порядке

оформления и выдачи

паспорта гражданина

Российской Федерации,

дипломатического паспорта

и служебного паспорта,

являющихся основными

документами, удостоверяющими

личность гражданина

Российской Федерации

за пределами территории

Российской Федерации,

содержащих электронные

носители информации

                   ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

        НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ НА РЕБЕНКА ДО 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

   (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

                      когда меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения _________________ 3. Пол ___________

4. Место рождения ________________________________________________

                   (страна/республика, край, область, населенный

                                     пункт)

5. Место жительства (регистрации) ________________________________

                                    (индекс, страна/республика,

__________________________________________________________________

                 край, область, населенный пункт)

__________________________________________________________________

             (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ____________. Если одновременно имеется гражданство

   другого государства, указывается какого именно ________________

7. Основной   документ,    удостоверяющий   личность    (паспорт,

   свидетельство о рождении) гражданина Российской Федерации:

   серия ___________ номер __________ выдан "__" _______ ____ года

__________________________________________________________________

                           (кем выдан)

8. Цель получения паспорта _______________________________________

__________________________________________________________________

  (для временных выездов за границу, для проживания за границей

                        (в какой стране))

9. Получение паспорта ____________________________________________

                           (первичное, взамен использованного,

                               испорченного, утраченного)

10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в

    качестве обвиняемого? ________________________________________

__________________________________________________________________

11. Не уклоняетесь   ли  Вы от исполнения обязательств, наложенных

    судом? _______________________________________________________

12. Имею паспорт (заграничный) серии _____ Номер _______, выданный

"__" _____________ 20__ г. _______________________________________

                                         (кем выдан)

     Подпись <*>

┌────────────────────┐

│                    │

│                    │

│                    │

└────────────────────┘

    --------------------------------

    <*> Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет.

                        ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Данные на законного представителя:

13. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

__________________________________________________________________

   (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

                      когда меняли их и где)

14. Число, месяц, год рождения _________________ 15. Пол _________

16. Место рождения _______________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

17. Место жительства (регистрации) _______________________________

                                     (индекс, республика, край,

                                     область, населенный пункт)

__________________________________________________________________

             (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

18. Основной   документ,     удостоверяющий   личность   (паспорт)

    гражданина Российской Федерации

    серия ________ номер _________ выдан "__" _______ ____ года

__________________________________________________________________

                           (кем выдан)

          Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ

       В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

     ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

      С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

       ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ,

             ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ

                   СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

"__" ___________ 20__ г.           Подпись законного представителя

                                   _______________________________

Дата приема документов "__" ______ 20__ г.

Регистрационный номер ____________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________

Выдан паспорт серии ________________ номер _______________________

Паспорт получил ________________ (подпись законного представителя)

"__" __________________ 20__ года (дата его выдачи)