Приложение 3

к Положению о порядке возврата

владельцам ценных бумаг денежных

средств (иного имущества),

полученных эмитентом в счет

оплаты ценных бумаг, выпуск

которых признан несостоявшимся

или недействительным

                       _______________________________________________

                         (указывается адрес, по которому должно быть

                                    направлено заявление)

                       _______________________________________________

                        (указывается место жительства (почтовый адрес)

                                    владельца ценных бумаг)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ ИНВЕСТИРОВАНИЯ

г. ______________                               ______________ 199_ г.

     _________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование)

владельца  ценных бумаг и  его представителя (в случае,  если интересы

владельца представляет его представитель) прошу возвратить ___________

_____________________________________________________________________.

   (указывается сумма возвращаемых средств инвестирования в рублях)

     Указанную сумму  прошу  перечислить _____________________________

                                    (указываются банковские реквизиты)

или выдать в наличной форме.

     Фамилия, имя, отчество                  _________________________

                                                     (подпись)