Приложение N 3

к пункту 6 (подпункту 6.2)

Инструкции,

утвержденной Приказом

ФСО России

от 10 августа 2005 г. N 297

                                        __________________________

                                         (наименование должности

                                         начальника (руководителя)

                                              подразделения

                                            федерального органа

                                          государственной охраны)

                                        ___________  _____________

                                         (воинское     (фамилия,

                                           звание)      инициалы)

                                        От

                                        __________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                        __________________________

                                        __________________________

                                        проживающ__ по адресу: ___

                                        __________________________

                                        удостоверение личности

                                        (паспорт)

                                        серия ___ N _____________,

                                        выданное

                                        __________________________

                                           (кем и когда выдано)

                                        телефоны: служебный ______

                                                  домашний _______

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выплатить мне единовременное пособие

    ------------------------------------------  в  связи   с  моим

досрочным увольнением с военной службы ___________________________

                                          (указываются причина

__________________________________________________________________

       досрочного увольнения: увечье, травма, контузия либо

       заболевание, полученные при исполнении обязанностей

                         военной службы)

    Выплату прошу произвести через _______________________________

                                      (указывается номер счета,

__________________________________________________________________

       наименование отделения (филиала) банка на территории

           Российской Федерации и его полные реквизиты)

    Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем _____

__________________________________________________________________

                       (получал, не получал)

"__" ___________ ____ г.               ___________________________

       (дата)                              (подпись заявителя)