Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрац

Руководителю

(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего возраста

1. Я

,

фамилия, имя, отчество

дата рождения

, место рождения

документ, удостоверяющий личность

серия

N

когда и кем выдан

,

проживающий по адресу

,

прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со мной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)

N п/п

Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста

Дата рождения

Степень родства (по отношению к заявителю)

переселенцем N

, выданное на основании решения

от "

"

г.

3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал/не получал)

единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите, когда, по решению какого органа

и в каком размере

Оборотная сторона заявления

4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

г.

(подпись заявителя)

суммы выплаты)

"

"

г.

(должность и подпись)

     М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме

(указать цифрами и прописью)

на семью из

человек получил(а)

(прописью)

"

"

г.

(подпись заявителя)