Заявление на получение компенсации за приобретенное протезно-ортопедическое изделие и техническое средство реабилитации

Приложение N 5

Управляющему __________________

региональным отделением

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________

проживающего по адресу _________

________________________________

телефон N ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне компенсацию за приобретенное _________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(наименование протезно-ортопедического изделия и технического средства реабилитации)

Приложение: индивидуальная программа реабилитации, документы, подтверждающие расходы.

Подпись ________________

________________________

(число, месяц, год)

Подпись ответственного лица

регионального отделения,

принявшего заявление        ______________        ______________________________

(расшифровка подписи)

________________________

(число, месяц, год)