Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о рассмотре

Руководителю

(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста

1. Я,

,

фамилия, имя, отчество

дата рождения

, гражданство

адрес места пребывания

,

получив в соответствии с решением

наименование органа, принявшего решение

от

г. свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем

на территории Российской Федерации по существу, серия

N

,

выданное

, прошу выплатить единовременное денежное пособие мне

дата выдачи

и указанным ниже членам моей семьи, внесенным в мое свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу и прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи, внесенных в свидетельство заявителя

Дата рождения

Степень родства (по отношению к заявителю)

2. Заявляю, что я и члены моей семьи, указанные в заявлении, ранее единовременное денежное пособие не получали.

Оборотная сторона заявления

4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

г.

(подпись заявителя)

суммы выплаты)

"

"

г.

(должность и подпись)

     М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме

(указать цифрами и прописью)

на семью из

человек получил(а)

(прописью)

"

"

г.

(подпись заявителя)