Приложение N 4

к Положению

о порядке выдачи разрешения

и ордера на проведение земляных

работ на территории города Бронницы

                                                 Начальнику Бронницкого УГХ

    Строительная организация, частное лицо ________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. частного лица, почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать ордер ____________________________________________________

                          (на выполнение земляных или буровых работ -

___________________________________________________________________________

                   нужное указать, наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (город, район, улица, номер участка)

сроком на ______________________________________________________ месяц(ев).

    При  этом  сообщаю:

    Разрешение на строительство выдано главным архитектором города Бронницы

N __________ от ____________.

    Производителем работ приказом N ______ "___" _______________ 200__ года

назначен __________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

руководитель строительной организации _____________________________________

                                          (должность, подпись, Ф.И.О.)

    Я, ________________________________________________, обязуюсь соблюдать

                    (фамилия ответственного)

указанные   условия  и  выполнить  работы  в  срок,  установленный ордером.

    С Правилами организации строительства и   производства земляных   работ

ознакомлен. За  невыполнение  обязательств  по  настоящему  ордеру  я  несу

ответственность в установленном действующим законодательством порядке.

    Подпись ответственного за производство работ

    "___" _________________ 200__ года.

    Адрес организации (частного лица) _____________________________________

___________________________________________________________________________

    N телефона ____________________________________________________________

    Домашний адрес ответственного за производство работ ___________________

___________________________________________________________________________

    N телефона ____________________________________________________________

    "___" _______________ 200__ года.