Приложение

к Порядку

предоставления заявителю

персонального идентификационного

номера (ПИН)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНОГО ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА (ПИН)

    Я (Ф.И.О.), должность,  наименование  организации (для юр. лиц),  прошу

предоставить  персональный  идентификационный  номер  (ПИН)  для  получения

государственных  услуг с использованием информационной системы "Электронная

приемная".

    Паспортные данные: серия _________________________, номер _____________

дата выдачи _____________________, кем выдан ______________________________

    Адрес регистрации: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Для юридических лиц: ОГРН _____________________________________________

    Документ,  подтверждающий  полномочия действовать от имени юридического

лица (доверенность/копия приказа о назначении), прилагаю.

    Данные информационной системы "Электронная приемная":

    Логин (на текущую дату) _______________________________________________

    Пароль (на текущую дату) ______________________________________________

    ПИН ___________________________________________________________________

    Я      предупрежден(а)       об     ответственности,    предусмотренной

законодательством, за представление недостоверных сведений.

    Даю  свое  бессрочное  согласие  на проведение  проверки представленных

сведений  и  их  обработку  в  целях предоставления государственных услуг с

использованием информационной системы "Электронная приемная".

    Понимая,  что  ПИН  является  конфиденциальной информацией, обязуюсь не

передавать его другим лицам.

                                      Подпись Заявителя ___________________

    ПИН выдан:          (наименование службы)

                                      Подпись специалиста ________/(Ф.И.О.)

                                      Дата выдачи "__" _______ 20__ года

                                      Оператор информационной системы

                                      "Электронная приемная"

                                      "Название организации, адрес, тел."