Заявление на выдачу решения о предварительном согласовании места размещения объекта на территории городского округа протвино московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальных услуг "Предварительное согласование места размещения объекта"

Главе города Протвино
_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО физ. лица)
___________________________________________________________________________
(для юр. лиц - юридический адрес, ОГРН;
для физ. лиц - паспортные данные и адрес)
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Расчетный (лицевой) счет
N _________________________________________________________________________
Реквизиты банка ___________________________________________________________
Корр/счет N _____________________________ БИК _____________________________

Прошу  принять  решение о предварительном согласовании места размещения
объекта,  утверждающее акт о выборе земельного участка и схему расположения
земельного участка на кадастровой карте
площадь (кв. м) ___________________________________________________________
местоположение ____________________________________________________________
цель использования ________________________________________________________

Подпись:
Заявитель
___________________________________________________________________________
(должность представителя юр. лица или ФИО
заявителя - физ. лица; контактные телефоны)

М.П.                        _______________/_______________/
(ФИО)
"____" _______________ 201___ г.
(дата подачи заявления)



Источник - Постановление администрации городского округа Протвино МО от 24.05.2012 № 399