Форма N 1

к Положению

о порядке назначения доплаты к пенсии

бывшим работникам здравоохранения,

образования, культуры и спорта

Ленинского района и ее выплате

                                 В Межведомственную комиссию

                                 по назначению доплаты к пенсии

                                 бывшим работникам бюджетной сферы

                                 Ленинского муниципального района

                                 от _____________________________,

                                 проживающего по адресу:

                                 _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  назначить  мне доплату к пенсии, как бывшему  работнику

бюджетной сферы, отработавшему ___ лет в Ленинском районе в ______

__________________________________________________________________

         (здравоохранение, образование, культура, спорт)

    Доплату к пенсии прошу перечислять на мой текущий счет N _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                   (отделение сбербанка, адрес)

    Прилагаю копии документов:

    - трудовой книжки;

    - пенсионного удостоверения;

    - пенсионного страхового свидетельства;

    - справку МСЭ.

Дата                                                       Подпись

__________________________________________________________________

    (в случае поступления на работу обязуюсь сообщить об этом

                  в комиссию в 2-недельный срок)

__________________________________________________________________

Подпись