Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.04.2010.

Заявление в орган опеки и попечительства о согласии

родителя, проживающего отдельно от ребенка и его матери,

на изменение фамилии ребенка

Руководителю Октябрьского района г. Костромы

от Васнецова И.А., проживающего по адресу:

г. Кострома, ул. Пушкина, д. 15, кв. 34,

тел. 12-12-12,

паспорт N 63 22 123456, выдан УВД

Октябрьского района г. Костромы 22.02.2007,

Заявление

Я согласен с изменением фамилии моего несовершеннолетнего ребенка Васнецова Олега Игоревича, 22.06.2007 года рождения, на фамилию матери "Николаев" в связи с расторжением брака со мной, Васнецовым Игорем Александровичем, 19.04.2009.

15 июня 2009 года

Васнецов И.А.