Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.04.2010.

Руководителю Октябрьского района г. Костромы

от Николаевой И.М., проживающей по адресу:

г. Кострома, ул. Мира, д. 3, кв. 55

(дом. тел. 11-11-11),

паспорт N 62 33 123456, выдан 12.02.2006

УВД Октябрьского района г. Костромы,

Заявление

Прошу изменить фамилию моего несовершеннолетнего сына Васнецова Олега Игоревича, 22.06.2007 года рождения, на мою девичью фамилию "Николаев" - в связи с тем, что брак между мной и отцом ребенка Васнецовым Игорем Александровичем расторгнут 19.04.2009 (свидетельство о расторжении брака серии 99 АА номер 123456, актовая запись N 123 от 19.04.2009), ребенок постоянно проживает со мной, воспитанием его занимаюсь я одна.

15.06.2009

Николаева И.М.