Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.04.2010.

В Отдел образования Васильковского района

г. Владимира от Ивановой Н.В., проживающей

по адресу: г. Владимир, ул. 4 Прокатная,

д. 1, кв. 133 (дом. тел. 11-11-11),

паспорт N 63 11 123456, выдан 15.04.2009

Отделом УФМС по Владимирской области в

Васильковском районе г. Владимира,

Заявление

Прошу разрешить изменить фамилию моего несовершеннолетнего ребенка Сидорова Ивана Ивановича, 25.01.2009 года рождения, на мою фамилию - Иванова, в связи с расторжением брака с отцом ребенка, Сидоровым Иваном Николаевичем, и вступлением в новый брак с Ивановым Н.К.

15 июня 2009 года

Иванова Н.В.