Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.01.2010.

В орган опеки ______________________

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

____________________________________

(адрес проживания)

Паспорт ____________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с п. 1 ст. 41 ГК РФ я, ________________________________,

                                                (Ф.И.О., год рождения)

прошу назначить мне помощника, в связи с тем, что состояние моего  здоровья

не  позволяет  мне  самостоятельно   осуществлять  и  защищать  свои  права

и исполнять обязанности, что подтверждается _______________________________

__________________________________________________________________________.

   (указать установленный диагноз, причины невозможности самостоятельно

             осуществлять и защищать свои права и обязанности)

Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение суда о признании недееспособным или ограничении дееспособности, отсутствует непогашенная судимость. Я не страдаю хроническим алкоголизмом или наркоманией.

Приложения:

1. Медицинское заключение.

Дата подачи заявления: "___"___________ ____ г.

Подпись заявителя ________________________