zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Приложение
к Письму Росзравнадзора
от 04.08.2005 N 02И-395/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
N ______, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования предпринимателя
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │ФИО, паспортные данные│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (для│ │ │
│ │медицинской деятельности) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (для│ │ │
│ │медицинской деятельности) │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│Основание │Основание │
│ │деятельности (с указанием│использования │использования: │
│ │оснований использования│_____________________│____________________│
│ │помещений и оснований│2. │Основание изменения:│
│ │изменения адресов мест│3. │____________________│
│ │осуществления деятельности) │4. │2. │
│ │ │5. │3. │
│ │ │ │4. │
│ │ │ │5. │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │
│ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │государственный реестр │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ______ N│Бланк: серия _____ N│
│ │ │____________ │____________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции (с│Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │указанием почтового индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ______ N│Бланк: серия _____ N│
│ │ │____________ │____________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан: __________________________ │
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи: ____________________ │
│ │юридическом лице или│Бланк: серия ________ N _________ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе, содержащиеся│ │
│ │в Едином государственном│ │
│ │реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14.│Информационное письмо│Выдан: __________________________ │
│ │соответствующего органа│ (орган, выдавший документ) │
│ │государственной статистики об│Дата выдачи: ____________________ │
│ │учете в ЕГРПО (с указанием│Номер письма: ____________ │
│ │кода по ОКПО) │ОКПО: _________________________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │уполномоченного органа│Утверждено ___________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│17.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.2005) в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.