zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Приложение
к Письму Росзравнадзора
от 04.08.2005 N 02И-395/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии N __________,
выданного ____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
в связи с:
_________ <**> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <**> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
_________ <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │ФИО, паспортные данные│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <**>│ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <**> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│2. Адрес: ___________│2. Адрес: __________│
│ │деятельности │ │Основание изменения:│
│ │(с указанием оснований│ │____________________│
│ │изменения адресов мест├───┬────────────┬────┴────────┬───────────┤
│ │осуществления деятельности│ N │Наименование│ Сведения │Обозначение│
│ │<**>). │п/п│ изделия │о регистрации│нормативно-│
│ │Перечень изделий, на│ │ │и разрешении │го докумен-│
│ │изготовление которых выдана│ │ │к применению │та │
│ │лицензия, с указанием│ │ │ изделия │ │
│ │сведений о регистрации и├───┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ │разрешении к применению│1. │ │ │ │
│ │изделий, обозначений│2. │ │ │ │
│ │нормативных документов. │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼───┴────────────┴────┬────────┴───────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │
│ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │государственный реестр │_____________ │_____________ │
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_____________ │_____________ │
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан __________________________ │
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи _____________________ │
│ │юридическом лице или│Бланк: серия ________ N _________ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе, содержащиеся│ │
│ │в Едином государственном│ │
│ │реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │уполномоченного органа│Утверждено ___________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
<**> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
документ, подтверждающий полномочия
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.