Приложение

к Письму Росздравнадзора

от 27.07.2005 N 01И-374/05

Регистрационный номер: __________________________   от ___________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

       Штамп учреждения                   ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                               РАЗВИТИЯ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица

                или индивидуального предпринимателя)

┌──┐ На предоставление лицензии на   осуществление деятельности по

│  │ производству медицинской техники

└──┘

┌──┐ На предоставление приложения к лицензии N __________________,

│  │                                            регистрационный

└──┘ выданной ____________________________________ срок действия с

              (наименование лицензирующего органа)

     ____________ по _____________

    Заявитель

┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая      │                              │

│   │форма и полное наименование  │                              │

│   │юридического лица;           │                              │

│   │ФИО, паспортные данные       │                              │

│   │индивидуального              │                              │

│   │предпринимателя              │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование <*> │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование <*>   │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│4. │Место нахождения юридического│                              │

│   │лица;                        │                              │

│   │Место жительства             │                              │

│   │индивидуального              │                              │

│   │предпринимателя              │                              │

│   │(с указанием почтового       │                              │

│   │индекса)                     │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│5. │Почтовый адрес лицензиата/   │                              │

│   │соискателя лицензии          │                              │

│   │(с указанием почтового       │                              │

│   │индекса)                     │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│6. │Адреса мест осуществления    │1.                            │

│   │деятельности, телефон        │2.                            │

│   │                             │3.                            │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│7. │ОГРН                         │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│8. │Данные документа,            │Выдан ________________________│

│   │подтверждающего факт внесения│              орган,          │

│   │сведений о юридическом лице  │         выдавший документ    │

│   │или индивидуальном           │Дата выдачи __________________│

│   │предпринимателе в Единый     │Бланк: серия ____ N __________│

│   │государственный реестр       │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│9. │ИНН                          │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код            │Код подразделения ____________│

│   │подразделения, адрес         │Адрес налоговой инспекции ____│

│   │налоговой инспекции (с       │______________________________│

│   │указанием почтового индекса) │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке│Выдан ________________________│

│   │соискателя лицензии на учет  │              орган,          │

│   │в налоговом органе           │         выдавший документ    │

│   │                             │Дата выдачи __________________│

│   │                             │Бланк: серия ____ N __________│

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс     │                              │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты      │                              │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

          юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить    лицензию    (приложение к лицензии)    на

производство медицинской техники согласно приложению N 1.

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не

позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении

лицензии  с приложением соответствующих документов, подтверждающих

указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                             ФИО, подпись

"__" ____________ 200_ г.                        М.П.