19295
Приложение N 2
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470
Руководителю
|
|
|
(наименование страховщика
|
|
по обязательному государственному страхованию)
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Проживают
|
|
|
(указывается полный домашний адрес)
|
документ, удостоверяющий личность,
|
серия
|
|
N
|
|
выдан
|
|
|
(кем и когда выдан)
|
Контактный телефон
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с
(причина обращения (страховой случай)
в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем
|
|
|
(получал, не получал)
|
Выплату прошу произвести через:
|
(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета),
|
|
(почтовым переводом (указываются полные реквизиты получателя), (иной способ - по соглашению со страховщиком)
|
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я,
,
(фамилия, инициалы)
отказываюсь от получения страховой суммы по обязательному государственному страхованию, причитающейся мне согласно иным федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
Подпись заявителя
|
|
|
Подпись
|
|
удостоверяю.
|
|
(фамилия, инициалы заявителя)
|
|
|
(должность, инициалы, фамилия начальника спасательного воинского формирования,
|
|
учреждения, организации МЧС России)
|