|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 8 |
|
к приказу Минздравсоцразвития России
от 25.03.2009 N 133н |
|
|
Заявка на поставку
оборудования и расходных материалов для аудиологического скрининга в |
в 2009 году
учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения |
|
|
Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здраво
академия медицинских наук, Федеральное медико-биологическое агентство, органы исполнительной власти субъектов |
охранения и социального развития Российской Федерации, Российская
Российской Федерации (далее - Заявитель) |
Сроки представления: |
| первый квартал 2009 года |
|
|
| Наименование Заявителя |
|
|
| Ф.И.О. руководителя Заявителя |
|
|
| Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя |
|
|
| Получатель (наименование учреждения Заявителя) |
|
|
| Ф.И.О. руководителя Получателя |
|
|
| ИНН, адрес, тел., факс, e-mail Получателя |
|
|
|
|
| N п/п |
Наименование оборудования |
Количество оборудования (шт.), всего |
В т.ч. родильному дому (отделению), перинатальному центру |
В т.ч. детской поликлинике |
В т.ч. центрам реабилитации слуха |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1 |
Прибор для регистрации вызванной отоакустической эмиссии |
|
|
|
|
| 2 |
Прибор - система регистрации вызванных слуховых потенциалов мозга, комбинированная, с модулем регистрации отоакустической эмиссии |
|
|
|
|
| 3 |
Импедансный аудиометр |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примечания. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3 отмечать словами "нет потребности". |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму единиц оборудования по графам 4, 5, 6. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 года N 122. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель Заявителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тел. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Факс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E-mail |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|