Акт о появлении работника на работе в состоянии алкогольного опьянения (образец заполнения)
Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"
ООО "Ромашка"
Акт 10 15
11 февраля 2011 г. N 2 Время составления акта: -- ч -- мин.
г. Москва
О появлении работника на работе
в состоянии алкогольного опьянения
начальником отдела кадров Ракитиной Е.А.,
Мною, -----------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы составителя акта)
юрисконсульта Карасева А.К.,
в присутствии -------------------------------------------------------------
начальника склада Сидорова А.П.
-------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы присутствующих)
составлен настоящий акт о нижеследующем:
11 февраля 2011 10 00 в помещении склада N 3
"--" ------- ---- г. в -- ч -- мин. ----------------------------------
(место, дата, время)
грузчик склада N 3 Иванов Иван Иванович
работник ------------------------------------------------------------------
(должность, место работы, Ф.И.О.)
появился на рабочем месте алкогольного
------------------------------ в состоянии --------------------- опьянения.
(появился на работе, находился (алкогольного, наркотического или
на работе) токсического)
У него наблюдались, в частности, следующие внешние признаки
-----------------------------------------------------------------------
алкогольного опьянения: присутствие запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе,
---------------------------------------------------------------------------
нарушение координации движений, неустойчивость позы, шатающаяся походка,
---------------------------------------------------------------------------
покраснение кожных покровов, нарушение речи (бессвязная речь), дрожание
---------------------------------------------------------------------------
пальцев рук, неадекватное поведение.
---------------------------------------------------------------------------
Факт нахождения
Результаты медицинского освидетельствования: --------------------------
Иванова И.И. в состоянии алкогольного опьянения подтвердить медицинским
---------------------------------------------------------------------------
заключением не представилось возможным, поскольку работник отказался пройти
---------------------------------------------------------------------------
медицинское освидетельствование на предмет обнаружения алкоголя в крови.
---------------------------------------------------------------------------
Иванов И.И.
На основании ст. 76 Трудового кодекса РФ -------------------------- был
(фамилия, инициалы)
11.02.2011 12
отстранен от работы Приказом от ----------- N --.
Содержание акта подтверждаем личными подписями:
юрисконсульт Карасев А.К. Карасев
-------------------- --------- ---------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
начальник склада Сидоров А.П. Сидоров
-------------------- --------- ---------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Настоящий акт составил:
начальник отдела кадров Ракитина Е.А. Ракитина
----------------------- --------- ---------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Иванов И.И. Иванов
С актом ознакомлен: --------- ---------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
11.02.2011
-------------------
(дата ознакомления)
Источник - "Новая бухгалтерия", 2011, № 2