Ходатайство о реадмиссии в соответствии со статьей 5 исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между правительством российской федерации и советом министров республики албании о реадмиссии

Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Советом Министров Республики Албании о реадмиссии
(форма)

Герб государства
запрашивающей Стороны

____________________________________   ____________________________________
(наименование центрального                   (место и дата)
компетентного органа государства
запрашивающей Стороны)

Номер: _______________________________
Кому: ________________________________
(наименование центрального
компетентного органа государства
запрашиваемой Стороны)

ХОДАТАЙСТВО О РЕАДМИССИИ
в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Советом Министров
Республики Албании о реадмиссии
------------
A. Персональные данные                                         ¦          ¦
1. Фамилия, имя, отчество (подчеркнуть фамилию) ______________ ¦   Фото   ¦
______________________________________________________________ ¦          ¦
2. Прежняя фамилия, имя ______________________________________ ¦          ¦
3. Дата и место рождения _____________________________________ ------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Известен  также как (бывшие имена,  иные имена,  используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы): ___________________________________
___________________________________________________________________________
6. Гражданство и язык _____________________________________________________
7. Сведения  о  выданных  видах  на  жительство,  разрешениях  на временное
проживание или визах ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Семейное положение _____________________________________________________
---           ---              ---             ---
¦ ¦ женат     ¦ ¦ холост       ¦ ¦ разведен(а) ¦ ¦ вдовец
--- (замужем) --- (не замужем) ---             --- (вдова)
Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны ___________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о маршрутах передвижения _____________________________________
___________________________________________________________________________
12.  Основания  для  признания  въезда  или пребывания  лица  на территории
государства запрашивающей Стороны незаконными _____________________________
___________________________________________________________________________

B. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу
1. Состояние  здоровья   (например,  возможные  указания  на  необходимость
особого медицинского ухода, название инфекционной болезни)
___________________________________________________________________________
2. Отметка об особой опасности лица  (например,  подозревается в совершении
преступления, склонность к агрессивному поведению)
___________________________________________________________________________

C. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности
1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:
a) __________________________________   ___________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
_____________________________________   ___________________________________
(орган, выдавший)              (дата истечения срока действия)
b) __________________________________   ___________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
_____________________________________   ___________________________________
(орган, выдавший)              (дата истечения срока действия)
c) __________________________________   ___________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
_____________________________________   ___________________________________
(орган, выдавший)              (дата истечения срока действия)
2. Документы,  дающие основание  предполагать,  что лицо  имеет гражданскую
принадлежность ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

D. Примечания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись представителя центрального
компетентного органа государства
запрашивающей Стороны        ____________________

М.П.



Источник - Распоряжение Правительства РФ от 26.03.2014 № 457-р