Ходатайство о реадмиссии в соответствии со статьей 5 исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между правительством российской федерации и советом министров боснии и герцеговины о реадмиссии

Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Советом Министров Боснии и Герцеговины о реадмиссии

Герб государства
запрашивающей Стороны
____________________________________   ____________________________________
(наименование центрального                   (место и дата)
компетентного органа государства
запрашивающей Стороны)

Номер _________________________________
Кому __________________________________
(наименование центрального
компетентного органа государства
запрашиваемой Стороны)

ХОДАТАЙСТВО О РЕАДМИССИИ
в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Советом Министров
Боснии и Герцеговины о реадмиссии
--------------
A. Персональные данные                                   ¦            ¦
1. Фамилия, имя, отчество (подчеркнуть фамилию) ________ ¦    Фото    ¦
____________________________________________________________ ¦            ¦
2. Девичья фамилия _____________________________________ ¦            ¦
____________________________________________________________ ¦            ¦
3. Дата и место рождения _______________________________ --------------
4. Пол  и описание внешности  (рост, цвет глаз, отличительные приметы и
др.) __________________________________________________________________
5. Известен  также как  (бывшие имена, иные имена,  используемые лицом,
под которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________
6. Гражданство и язык _________________________________________________
7.  Сведения  о  выданных видах на жительство, разрешениях на временное
проживание или визах ______________________________________________________
8. Семейное положение _________________________________________________
---                ---        ---          ---
¦ ¦ женат, замужем ¦ ¦ холост ¦ ¦ разведен ¦ ¦ вдовец, вдова
---                ---        ---          ---
Имя супруга (если женат,замужем) и его местонахождение ________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.  Последнее  местонахождение   в  государстве  запрашивающей  Стороны
___________________________________________________________________________
10.    Последний    адрес    в   государстве    запрашиваемой   Стороны
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о маршрутах передвижения _________________________________
___________________________________________________________________________
12.  Основания  для  признания въезда или пребывания лица на территории
государства запрашивающей Стороны незаконными _____________________________
___________________________________________________________________________

B. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу
1.  Состояние  здоровья  (например, возможные указания на необходимость
особого медицинского ухода, название инфекционной болезни) ________________
___________________________________________________________________________
2.   Отметка  об  особой  опасности  лица  (например,  подозревается  в
совершении преступления, склонность к агрессивному поведению) _____________
___________________________________________________________________________

C. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности
1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:
a) ________________________________   _________________________________
(вид документа)                  (дата и место выдачи)
___________________________________   _________________________________
(орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)
b) ________________________________   _________________________________
(вид документа)                  (дата и место выдачи)
___________________________________   _________________________________
(орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)
c) ________________________________   _________________________________
(вид документа)                  (дата и место выдачи)
___________________________________   _________________________________
(орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)
2.  Документы,  дающие  основание  полагать, что лицо имеет гражданскую
принадлежность ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дактилоскопическая карта

D. Примечания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись представителя центрального
компетентного органа государства
запрашивающей Стороны        ____________________

М.П.



Источник - Распоряжение Правительства РФ от 27.05.2013 № 853-р