Ходатайство о реадмиссии в соответствии со статьей 2 Исполнительного протокола к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Княжества Лихтенштейн о реадмиссии
Приложение N 1 к Исполнительному протоколу к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Княжества Лихтенштейн о реадмиссии
Герб Российской Федерации Герб Княжества Лихтенштейн
_______________________________________ _______________________________
(наименование компетентного органа (место и дата)
_______________________________________
запрашивающего государства)
Номер _________________________________
Кому __________________________________
(наименование компетентного органа
__________________________________
запрашиваемого государства)
Ходатайство о реадмиссии
в соответствии со статьей 2 Исполнительного протокола
к Соглашению между Правительством Российской Федерации
и Правительством Княжества Лихтенштейн о реадмиссии
А. Персональные данные
--------------
1. Полное имя (подчеркнуть фамилию) ________________________ ¦ ¦
____________________________________________________________ ¦ ¦
2. Девичья фамилия _________________________________________ ¦ Фото ¦
____________________________________________________________ ¦ ¦
3. Дата и место рождения ___________________________________ ¦ ¦
____________________________________________________________ --------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.)
___________________________________________________________________________
5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________
6. Гражданство и язык _____________________________________________________
7. Гражданское состояние (по возможности) _________________________________
___________________________________________________________________________
(женат, замужем, холост, разведен, вдовец, вдова)
Имя супруги (супруга) (если женат (замужем)) ______________________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Последнее местонахождение в запрашиваемом государстве __________________
___________________________________________________________________________
Б. Прилагаемые доказательства
1. __________________________________ _____________________________________
(паспорт N) (дата и место выдачи)
_____________________________________ _____________________________________
(орган, выдавший паспорт) (дата истечения срока действия)
2. __________________________________ _____________________________________
(удостоверение личности N) (дата и место выдачи)
________________________________________ __________________________________
(орган, выдавший удостоверение личности) (дата истечения срока действия)
3. __________________________________ _____________________________________
(водительское удостоверение N) (дата и место выдачи)
_____________________________________ _____________________________________
(орган, выдавший (дата истечения срока действия)
водительское удостоверение)
4. __________________________________ _____________________________________
(иной официальный документ N) (дата и место выдачи)
_____________________________________ _____________________________________
В. Замечания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись представителя
компетентного органа
запрашивающего государства __________________
М.П.
Источник - Распоряжение Правительства РФ от 14.02.2012 № 189-р