Ходатайство о реадмиссии в соответствии со статьей 5 исполнительного протокола о порядке реализации

Ходатайство о реадмиссии в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Советом Министров Боснии и Герцеговины о реадмиссии

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Советом Министров Боснии и Герцеговины о реадмиссии

          Герб государства

      запрашивающей Стороны

____________________________________   ____________________________________

   (наименование центрального                   (место и дата)

компетентного органа государства

     запрашивающей Стороны)

Номер _________________________________

Кому __________________________________

      (наименование центрального

    компетентного органа государства

         запрашиваемой Стороны)

                       ХОДАТАЙСТВО О РЕАДМИССИИ

         в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола

         о порядке реализации Соглашения между Правительством

               Российской Федерации и Советом Министров

                   Боснии и Герцеговины о реадмиссии

                                                           --------------

  A. Персональные данные                                   ¦            ¦

  1. Фамилия, имя, отчество (подчеркнуть фамилию) ________ ¦    Фото    ¦

____________________________________________________________ ¦            ¦

  2. Девичья фамилия _____________________________________ ¦            ¦

____________________________________________________________ ¦            ¦

  3. Дата и место рождения _______________________________ --------------

  4. Пол  и описание внешности  (рост, цвет глаз, отличительные приметы и

  др.) __________________________________________________________________

  5. Известен  также как  (бывшие имена, иные имена,  используемые лицом,

  под которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________

  6. Гражданство и язык _________________________________________________

  7.  Сведения  о  выданных видах на жительство, разрешениях на временное

проживание или визах ______________________________________________________

  8. Семейное положение _________________________________________________

       ---                ---        ---          ---

       ¦ ¦ женат, замужем ¦ ¦ холост ¦ ¦ разведен ¦ ¦ вдовец, вдова

       ---                ---        ---          ---

  Имя супруга (если женат,замужем) и его местонахождение ________________

___________________________________________________________________________

  Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  9.  Последнее  местонахождение   в  государстве  запрашивающей  Стороны

___________________________________________________________________________

  10.    Последний    адрес    в   государстве    запрашиваемой   Стороны

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  11. Сведения о маршрутах передвижения _________________________________

___________________________________________________________________________

  12.  Основания  для  признания въезда или пребывания лица на территории

государства запрашивающей Стороны незаконными _____________________________

___________________________________________________________________________

  B. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

  1.  Состояние  здоровья  (например, возможные указания на необходимость

особого медицинского ухода, название инфекционной болезни) ________________

___________________________________________________________________________

  2.   Отметка  об  особой  опасности  лица  (например,  подозревается  в

совершении преступления, склонность к агрессивному поведению) _____________

___________________________________________________________________________

  C. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности

  1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:

  a) ________________________________   _________________________________

             (вид документа)                  (дата и место выдачи)

  ___________________________________   _________________________________

       (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

  b) ________________________________   _________________________________

             (вид документа)                  (дата и место выдачи)

  ___________________________________   _________________________________

       (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

  c) ________________________________   _________________________________

             (вид документа)                  (дата и место выдачи)

  ___________________________________   _________________________________

       (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

  2.  Документы,  дающие  основание  полагать, что лицо имеет гражданскую

принадлежность ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  3. Дактилоскопическая карта

  D. Примечания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись представителя центрального

компетентного органа государства

    запрашивающей Стороны        ____________________

            М.П.