uvedomlenie-ob-osushchestvlenii-deyatelnosti-v-sfere-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya
Приложение N 5
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
Директору ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_______________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ____________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при
наличии) руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации
для включения в реестр страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования
Полное и краткое наименование страховой
медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
|
1
|
|
Полное наименование филиала страховой медицинской
организации (при наличии)
|
2
|
|
Адрес (место) нахождения страховой медицинской
организации
|
3
|
|
Адрес (место) нахождения филиала страховой
медицинской организации
|
4
|
|
Код причины постановки на учет (КПП)
|
5
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
6
|
|
Организационно-правовая форма страховой
медицинской организации
|
7
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер
телефона, факс руководителя, адрес электронной
почты
|
8
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер
телефона, факс руководителя филиала, адрес
электронной почты
|
9
|
|
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата
окончания действия)
|
10
|
|
Численность застрахованных лиц в субъекте
Российской Федерации на дату подачи уведомления
|
11
|
|
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_______________ ___________________________________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)