Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Приложение к Письму Минздрава России от 09.07.2013 N 11-8/10/2-4936
Директору _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
медицинской организации,
___________________________________________
наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования ____________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования
---------------------------------------------------------------------------------
¦Полное наименование медицинской ¦ 1 ¦ ¦
¦организации ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ 1.1 ¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦
¦занимающегося частной медицинской ¦ ¦ ¦
¦практикой ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Краткое наименование медицинской ¦ 2 ¦ ¦
¦организации ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Адрес (место) нахождения медицинской ¦ 3 ¦ ¦
¦организации ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Адрес (место) нахождения индивидуального ¦ 3.1 ¦ ¦
¦предпринимателя, занимающегося частной ¦ ¦ ¦
¦медицинской практикой ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Код причины постановки на учет (КПП) ¦ 4 ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Идентификационный номер налогоплательщика¦ 5 ¦ ¦
¦(ИНН) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Организационно-правовая форма медицинской¦ 6 ¦ ¦
¦организации ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), ¦ 7 ¦ ¦
¦номер телефона, факс руководителя, адрес ¦ ¦ ¦
¦электронной почты ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Номер телефона, факс и адрес электронной ¦ 7.1 ¦ ¦
¦почты индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦
¦занимающегося частной медицинской ¦ ¦ ¦
¦практикой ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Наименование, номер, дата выдачи и дата ¦ 8 ¦ ¦
¦окончания действия разрешения на ¦ ¦ ¦
¦медицинскую деятельность ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+
¦Виды медицинской помощи, оказываемой в ¦ 9 ¦ ¦
¦рамках территориальной программы ¦ ¦ ¦
¦обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦
------------------------------------------+-------+------------------------------
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации ___________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(число, месяц, год)
Источник - Письмо Минздрава России от 09.07.2013 № 11-8/10/2-4936