Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования________________________________________________________________________________Приложение к Письму Минздрава России от 09.07.2013 N 11-8/10/2-4936
Директору _________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________ (наименование территориального фонда ОМС) от ________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации, ___________________________________________ наименование медицинской организации) УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Прошу включить ________________________________________________________ (наименование медицинской организации)в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфереобязательного медицинского страхования ____________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинскихорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинскогострахования--------------------------------------------------------------------------------¦Полное наименование медицинской ¦ 1 ¦ ¦¦организации ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ 1.1 ¦ ¦¦индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦¦занимающегося частной медицинской ¦ ¦ ¦¦практикой ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Краткое наименование медицинской ¦ 2 ¦ ¦¦организации ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Адрес (место) нахождения медицинской ¦ 3 ¦ ¦¦организации ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Адрес (место) нахождения индивидуального ¦ 3.1 ¦ ¦¦предпринимателя, занимающегося частной ¦ ¦ ¦¦медицинской практикой ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Код причины постановки на учет (КПП) ¦ 4 ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Идентификационный номер налогоплательщика¦ 5 ¦ ¦¦(ИНН) ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Организационно-правовая форма медицинской¦ 6 ¦ ¦¦организации ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), ¦ 7 ¦ ¦¦номер телефона, факс руководителя, адрес ¦ ¦ ¦¦электронной почты ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Номер телефона, факс и адрес электронной ¦ 7.1 ¦ ¦¦почты индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦¦занимающегося частной медицинской ¦ ¦ ¦¦практикой ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Наименование, номер, дата выдачи и дата ¦ 8 ¦ ¦¦окончания действия разрешения на ¦ ¦ ¦¦медицинскую деятельность ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------+-------+-----------------------------+¦Виды медицинской помощи, оказываемой в ¦ 9 ¦ ¦¦рамках территориальной программы ¦ ¦ ¦¦обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦-----------------------------------------+-------+------------------------------ Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается. С условиями осуществления деятельности в сфере обязательногомедицинского страхования ознакомлен. Руководитель медицинской организации ___________________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. ___________________________ (число, месяц, год)
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео